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监事声明及承诺书 第一部分 声明 一、基本情况 上市公司全称： 上市公司股票简称： 股票代码： 本人姓名： 4．别名： 5．曾用名： 6．出生日期： 7．住址： 8．国籍： 9．拥有哪些国家或地区的长期居留权（如适用）： 10．专业资格（如适用）： 11．身份证号码： 12．护照号码（如适用）： 13．近亲属的姓名、身份证号码： 配偶： 父母： 年满18岁具有民事行为能力的子女： 兄弟姐妹： 14．最近五年工作经历： 二、是否有配偶、父母、年满18岁具有民事行为能力的子女及配偶、兄弟姐妹及配偶担任本公司董事、监事或高级管理人员？ 是□ 否□ 如是，请详细说明。 三、是否在其他公司任职？ 是□ 否□ 如是，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围、以及您在该公司任职的情况。 四、是否负有数额较大的到期未清偿债务，或者未偿还经法院判决、裁定应当偿付的债务，或者被法院采取强制措施，或者受到仍然有效的法院判决、裁定所限制？ 是□ 否□ 如是，请详细说明。 五、是否曾担任因经营不善破产清算、关停并转或曾有类似情况的公司、企业的董事、监事或者厂长、经理？ 是□ 否□ 六、是否曾担任因违法而被吊销营业执照的公司、企业的法定代表人？ 是□ 否□ 七、是否曾因犯有贪污、贿赂、内幕交易、操纵证券、期货交易价格、挪用财产、侵占财产罪或者其他破坏社会主义经济秩序罪而受到刑事处罚？ 是□ 否□ 如是，请详细说明。 八、是否曾因违反《证券法》、《禁止证券欺诈行为暂行办法》和《证券市场禁入暂行规定》等证券市场法律、法规或规章而受到行政处罚？ 是□ 否□ 如是，请详细说明。 九、除第七、八项以外，您是否曾违反其他法律、法规受到刑事处罚或行政处罚，是否曾因违反《深圳证券交易所股票上市规则》而受到惩戒？ 是□ 否□ 如是，请详细说明。 十、是否正处于被指控犯有贪污、贿赂、内幕交易、操纵证券、期货交易价格、挪用财产、侵占财产罪或者其他破坏社