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基层法律服务工作者执业资格（考核授予）申请审批表 审批机关： 审批年度： 申请人基本情况 姓 名 性别 出生日期 民族 政治面貌 文化程度 专业 身份证号 户籍所在地 居所地址 联系电话 邮编 拟 应 聘 执业机构 名称 地址 主任 电话 邮 编 申请人简历 起止时间 在何地何部门工作／学习 职 务 证明人 何时受过何种奖励 何时受过何种处罚 申请人有无右列情况 1.曾受过何种刑事处罚 2.被开除公职 3.患有精神病或其他严重疾病 4.其他需说明的情况 申请人提交哪些证明材料 1.学历证明／学位证书复印件 2.应具有的经历证明材料 3.居民身份证复印件 4.审批机关要求提交的其他材料 基 申 层 请 法 人 律 的 服 鉴 务 定 所 意 对 见 主任（签名）： 鉴定机构（章） 年 月 日 区 审 县 查 司 意 法 见 局 负责人： 审查机关（章） 年 月 日 市 审 司 批 法 意 局 见 负责人： 审批机关（章） 年 月 日 授予申请人执业资格批件文号 签发日期 《基层法律服务工作者执业资格证书》证号 经 办 人 备 注 说 明 1.此表由申请人按表列项目如实填写（一式两份），照片为近期一寸正面免冠照片。 2.申请人拟应聘的基层法律服务所要如实填写对申请人政治表现、业务水平、个人品行及学历、经历等方面的鉴定意见。 3.审查过程中如发现申请人提供虚假、伪造的证明文件或以其他欺诈手段编取通过考核的，应依据有关规定予以处理。 4.申请人经考核合格被批准授予执业资格的，此表作为申请人的执业资格档案，一份存审批机关，一份存申请人所在区县司法局。 中华人民共和国司法部制