护理诊断与护理措施.pdfVIP

护理诊断与护理措施、评价 1. 意识障碍：与脑出血 脑水肿有关 护理措施： （1）应用脱水利尿药物 （2）病情稳定后给予抬高床头 15- 30o，利于头部静脉回流减轻脑水肿 （3）吸氧 可改善脑部缺氧状况，保护脑组织 2. 生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关 护理措施： （1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。 （2）协助喂食、翻身、被动活动肢体。 3. 皮肤完整性受损：与长期卧床有关 护理措施： （1）每 2～3 小时协助翻身一次，避免局部皮肤持续受压。 （2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩。 4. 潜在并发症：肺部感染 护理措施： （1）遵医嘱给予预防感染药物。 （2）每 2～3 小时协助翻身叩背一次，促进痰液排出。 5. 潜在并发症：应激性溃疡 护理措施： （1）医护积极配合去除应激因素。 （2）早期留置胃管进行合理的营养 营养支持在预防应激性溃疡出血的护理中非常重要， 进食少和机体分解代 谢亢进常加速出血的发生。 在 48h 内及早置入胃管既可补充营养， 又可监测胃内 的出血变化。鼻饲物应选择高蛋白、高热量易消化、细软的流质。每次进食前应 抽取胃液观察颜色及量。 （3）胃出血出现时积极配合医生治疗，正确执行医嘱 气管插管的适应症 1.因严重低氧血症或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。 2.不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。 3.下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。 4.上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。 5.因诊断和治疗需要， 在短时间内要反复插入支气管镜者， 为了减少患者的痛苦和操作方便， 也可以事先行气管插管。 6.患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。 7.外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、 特殊手术等。 气管插管护理 1、气管插定管的固定 质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定，可用胶布、寸带双固定，防止移位或脱出。 寸带 固定 不宜过紧， 以防管腔变形， 定时测量气管插管与在门齿前的刻度约 18～22cm ，并记录。 同时用约束带束缚双手， 防止病人初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部。 每日更换 牙垫及胶布，并行口腔护理。 2.保持气管导管通畅 及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时注意无菌操作，口腔、气管吸痰管要严格分开。 吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的 1/2，以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手 套，吸痰管在气道内停留少于 15 秒。 3、保持气道内湿润 吸氧浓度不可过大，一般以 1—2 升/分为宜，吸氧头插入气管导管内一半。痰液粘稠时，每 4 小时雾化吸入一次，或向气管内滴入湿化液，每次 2— 5ml ，24h 不超过 250ml 。 4、随时了解气管导管的位置 可通过听诊双肺呼吸音或 X 线了解导管位置和深度，导管尖端至门齿的距离约 18～22cm 。 若发现一侧呼吸音消失，可能是气管插入一侧肺即插入过深，插管过浅易使导管脱出 ,需及 时调整。 5、气囊松紧适宜 每 4h 放气每次 5— 10 分钟，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管导管保留 72h 后应考 虑气管切开，防止气囊长时间压迫气管黏膜，引起黏膜缺血、坏死。 气管插管观察要点 1.严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、 SpO2 变化。 2.注意观察导管插入的深度。 3.观察气管分泌物的性质、颜色。 4.拔管后的观察：①严密观察病情变化，监测心率、血压、血氧饱和度，观察呼吸道是否通 畅，呼吸交换量是否足够，皮肤黏膜色泽是否红润，必要时遵医嘱行血气分析。②观察有无 喉头水肿、黏膜损伤等情况，发现异常及时通知医生处理。 难免压疮的认识 加强对压疮的认识，减