医院手术风险评估表.pdfVIP

XX市人民医院手术风险评估表 科别： 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号 实施手术名称： 手术日期： 年 月 日 I 类手术切口 手术野无污染；手术切口周围无炎症；患者没有进行气道、 0 □ （清洁切口） 食道和 /或尿道插管；患者没有意识障碍。 手术 上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道或经以上器官的手术； Ⅱ类手术切口 切口 （相对清洁手术） 患者进行气道、 食道和 /或尿道插管； 患者病情稳定； 行胆囊、 0 □ 阴道、阑尾、耳鼻手术患者。 清洁 Ⅲ类手术切口 开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的伤口；手术 程度 1 □ （清洁- 污染手术） 中需采取消毒措施的切口。 Ⅳ类手术切口 严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。 1 □ （污染手术） 手术医师签名： P1 正常的患者；除局部不便外，无系统性疾病。 0 □ 浅层组织手术 □ P2 患有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病。 0 □ 深部组织手术 □ 麻醉 手 分级 P3 有严重系统性疾病， 日常活动受限， 但未丧失工作能力。 1 □ 术 器官手术 □ （ASA 类 P4 有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。 1 □ 腔隙内手术 □ 分级） 别 P5 病情危重，生命难以维持的濒死病人 1 □ P6 脑死亡患者 1 □ 麻醉医师签名： 手术在 3 小时内完成 0 □ 手术持 续时间 手术超过 3 小时完成 1 □ 急诊手术 □ 巡回护士签名： 手术风险评估 ：手术切口清洁程度（ 分） +麻醉 ASA 分级（ 分） +手术持续时间（ 分） = 分， NNIS 分级： 0- □ 1- □ 2- □ 3- □ 手术医师签名： 愈 合 与 切口甲级愈合 是 □ 否 □ 感 染 情 况 切口感染 浅层感染 □ 深层感染 □ 经治医师签名： 评估日期 ： 年 月 日