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静脉血栓栓塞症风险评估表 患者姓名 性别 年龄 住院号 入院诊断： , 根据下列风险因素进行 DVT及 PTE风险评估： 1. 外伤或骨折部位 。 2. 骨科大手术（髋膝关节置换、髋部骨折固定）□、重度创伤 □、脊髓损伤 □ 3. 是否需手术治疗，是 □、否 □；手术时间：半小时以内 □、半小时以上 □。 4. 年龄，小于 40 岁 □、40~60 岁 □、大于 60 岁 □。 5. 既往有无 DVT或肺栓塞病史，是 □、否 □。 6. 肢体是否需要制动，是 □、否 □。 卧床，是 □、否 □。 7. 既往有无恶性肿瘤病史，有 □、否 □。 8. 既往有无血液系统病史，有 □、否 □。 9. 术中应用止血带，有 □、否 □。 10. 全麻，有 □、否 □。 11. 肥胖，有 □、否 □。 12. 既往有无下肢静脉系统疾病史，有 □、否 □。 13. 既往有无服用避孕药史，有 □、否 □。 14. 既往有无糖尿病病史，有 □、否 □。 15. 既往有无吸烟史，有 □、否 □。 16. 既往有无肾病综合症，有 □、否 □。 手术患者与非手术患者危险分度 手术患者 非手术患者 低度危险 手术时间 30 分钟 无危险因素 40 岁 无危险因素 60 岁 手术时间 30 分钟 无危险因素 40~60 岁 无危险因素 60 岁 中度危险 手术时间 30 分钟 无危险因素 40 岁 有危险因素 60 岁 手术时间 30 分钟 无危险因素 60 岁 高度危险 手术时间 30 分钟 无危险因素 40~60 岁 有多项危险因素 60 岁 骨科大手术、重度创伤、脊髓损伤 极高度危险 手术时间 30 分钟 有多项危险因素 40 岁 极高度危险 重度创伤、卧床、有 多项危险因素 60 岁 根据上述危险分度，您的风险为：低度 □ 中度 □ 高度 □ 极高度 □ 预防措施： 1. 基本措施：多饮水、抬高患肢、踝关节活动、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作。 可能的情况下早期肢体活动、下床活动。都能做到 □ 部分能做到 □ 不能做到 □ 2. 物理措施： 间歇充气加压装置， 使用 □ 拒绝使用 □ 。穿弹力袜，使用 □ 拒绝使用 □ 3. 药物措施：低分子肝素皮下注射 □、利伐沙班口服 □、华法林口服 □ 患者或家属 关系