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住院患者风险评估表 一般 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 科别： 情况 入院诊断： 入院时间： 年 月 日 1. 内容既往经常出现冲动毁物、肇事肇祸等暴力行为 5 □ 冲 2 ．偶尔发生冲动暴力行为 3 □ 动 3.既往有暴力冲动的口头威胁，但无行为 1□ 行 为 4.有药物、酒精滥用史 1□ 风 5.一月内有明显与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴 奋等精神病性症状 2 □ 险 评 6.有明显的社会心理刺激 1□ 估 7.治疗依从性差 1□ 得分 1．绝望感 3 □ 2.近期负性生活事件 1□ 3.被害妄想或有被害内容的幻听 1□ 自 杀 4.情绪低落 / 兴趣丧失或愉快感缺失 3 □ 、 5.人际和社会功能退缩 1□ 自 伤 6.言语流露自杀意图 1□ 及 7.计划采取自杀行动 3 □ 其 它 8. 自杀家族史 1□ 风 9.近亲人死亡或重要的亲密伙伴丧失 3 □ 险 因 10.精神病史 1□ 素 11.鳏夫、寡妇 1□ 评 估 12. 自杀未遂史 3 □ 量 13. 社会 - 经济地位低下 1□ 表 14. 饮酒史或酒滥用 1□ 15. 罹患晚期疾病