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压疮风险评估与报告制度、工作流程 1) 压疮风险的评估 ：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、 营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内 必须完成初次评估 (用 Braden 压疮风险护理单 ) ，病情严重者每天评 估，病情稳定者当评估值达危险临界值时， 应 48-72 小时进行评估一 次，直到评估值至正常范围；当病情发生变化时随时评估。 2) 报告制度和程序 ： ① 一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：低风险向护理组长 报告；中度风险向病区护士长报告；高度风险向理部上报。 ② 院内发生或发现院外带入Ⅲ期压疮， 须报告病区护士长， 并在 24h 内报告护理部并填写好 《压疮报告单》；院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮需于72h 内填写《压疮报告单》报告护理部。 3 ）会诊制度 ： ① 对护理效果不明显或Ⅲ期压疮、疑难病例需请外科会诊并提供指 导。 ② 对皮肤高危患者发生院内压疮时，由外科伤口护理。 ③小组组织 2 人以上会诊， 对其压疮的发生进行定性， 讨论并最终定 为难免压疮或者可避免压疮。 4 ）对院内或院外发生的压疮，均要使用《压疮（伤口）护理单》 。 5 ）压疮的处理：Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在造口及慢性伤口护理小组 成员的指导下处理， Ⅲ期或者疑难伤口由接受培训并考试合格的专责 护士进行处理。 6 ）对有可能发生压疮的高危病人，科室填写《压疮风险护理单》 ，积 极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。 7 ） 病人转科时， 《压疮风险护理单》交由转入科室继续填写。 8 ） 病人出院或死亡后，将《压疮风险护理单》和《压疮（伤口）护 理单》及时归入病历保存， 《压疮报告单》交上护理部。 9 ）护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护 理质量管理相关规定处理。 10 ）难免压疮，实行三级报告制度。 ① 申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、 心力衰竭等病情严重、 医嘱严格限制翻身为基本条件， 并存在大小便 失禁、高度水肿、极度消瘦 3 项中的 1 项或几项可申报难免压疮。 ② 申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮 病例，护理部到病区核实，批准后登记在册。 ③ 跟踪处理：对批准的病例组织院内护理会诊，制订预防措施，护 士长根据病人具体情况组织实施。 造口及慢性伤口护理小组成员每周 1～2 次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时 纠正、调整预防措施。