住院医师规范化培训申请表.docx

医院住院医师规范化培训申请表 姓名 性别 出生日期 年 月 日 身高 体重 民族 学历 学位 英语水平 毕业院校 毕业时间 健康状况 血型 既往病史  一寸 彩色 近照 政治面貌 婚姻状况 家庭住址 有何特长 身份证号 本人联系 方 式 联系电话： 培训专业 是否应届 是□ 否□ 是否有 毕业生 执业医师证  电子邮箱： □ 有 执业范围 __________________ 否 □ 起始时间 所在学校或单位 学历 / 工作岗位 学习和工 作经历（从 高中开始 填写） 培训 医院 第一: 第二: 志愿 个人申明：本人保证所提交信息的真实性、合法性，承担因填写不实而产生的一切后果。 本人亲笔签名： 填表日期： 培训对象所在工作单位意见： （盖章） 单位负责人（签字）： 年 月 日