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医疗广告审查申请表 申请受理号 申请日期：年 月 日 医疗 机构 第一 名称  发证卫生 行政部门 法定代表人 《医疗机构执业 （主要负责人） 许可证》登记号 身份证号 校验有效期 医疗机构地址 所有制形式 医疗机构类别 诊疗科目 床 位 数  接诊时间 联系电话  邮 编 □影视 □广播 □报纸 □期刊 发布媒体类别  □户外 □印刷品 □其他  □网络  广告时长 （影视、声音） 提交申请 材料目录 经办人  身份证号 法定代表人签名：  医疗机构（盖章） 年 月  日 （注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表） （页码： 1-1 ） 申请受理号 医疗广告成品样件表 提交日期： 年 月 日 医 第一名称 疗 机 地 址 构 机构类别 执业许可证登记号 情 况 法定代表人（主要负责人） 联系电话 □ 影视 □广播 □报纸 □期刊 □ 户外 拟发布媒体类别 □ 印刷品 □网络 □其它 -------------------------- （根据实际情况填写） 广告成品样件粘贴处 ： （医疗机构盖章） （审查机关盖章） 注 ：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿， 初审合格后再提交广告成品样件。 2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。 3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。 4、申请审查时至少需提交本文