无锡市劳动能力鉴定申请表.docxVIP

无锡市工伤职工劳动能力鉴定申请表 申请人： 姓 性 身份证 名 号 码 别 工伤发生或职 个人社会 近 工作岗位 保障代码 业病诊断时间 个 人 个 人 个 人 期 现居住地址 联系电话 邮政编码 彩 单位联系 单 位 单位名称 照 电话（手机） 联系人 单位地址 单 位 单位社会 邮政编码 保障代码 1、工伤职工致残等级鉴定； 2、护理依赖程度鉴定； 3、工伤职工需要安装辅助器具的确认； 4、旧伤复发需要治疗的确认； 别 5、工伤职工停工留薪期超过 12 个月以上的确定； 6、单位委托参照《职工工伤与职业病致残等级》 （ GB/T16180-2006 ）鉴定； 受伤原因及诊治情况： 单位意见： 被鉴定人意见： 按鉴定类别第 项内容鉴定。 按鉴定类别第 项内容鉴定。 （盖章） 年 月 日 （签名） 年 月 日 1、 随附材料：□身份证复印件；□工伤认定书复印件；□职业病诊断书复印件（须提供原件核对） ；□门诊病历复 印件（须提供原件核对） ；□医学诊断证明；□手术记录；□出院记录等病历资料复印件；□委托书；□鉴定费 备 400 元；□其它： 注 2、 住院期间病历复印件要加盖医院病历复印专用章； 3、 本表左半页由申请人填写。 4、 □内√的为申请时提交的材料。 接收人签名：  医疗检查情况： 病史简述： 体态描述： 辅助检查： 医师签名： 年 月 日 专家组鉴定意见： 根据《