微小病变肾病学习资料课件.pptVIP

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ●1974年Shalhoub首先提出本病是由T细胞功能异常导致，证据是： 1.临床上可见到部分患者感染麻疹后，NS自行缓解，该病毒通常可抑制细胞免疫。 2.应用糖皮质激素、环磷酰胺、环孢素等免疫抑制剂治疗有效。 3.体外培养患者T淋巴细胞，将其上清液注射给大鼠可以诱发蛋白尿。 * 参与发病的环节中，现有线索： * 一、免疫系统异常： 该病患者中可以比较普遍的观察到Th1下调和Th2上调，该失衡可能进一步造成T细胞免疫细胞反应异常、免疫球蛋白产生异常及产生某些致病因子使患者发病。 该病发病时，患者外周血淋巴细胞中核因子NF-kB活性增高，缓解时恢复正常，复发时再次升高。激素可使其抑制剂I-kBα上调，环孢素可使灭活I-kBα的蛋白酶体活性下降，从而使NF-kB保持非活性状态，起到治疗作用。 * 体液免疫方面： 患者血中IgG常降至非常低的水平，且在NS缓解后其恢复需要较长时间。 本病的蛋白尿是选择性蛋白尿，尿中IgG丢失不多，且血中与IgG分子量接近的IgA、 IgE不降低，说明低IgG血症主要原因不是丢失，而是产生异常。 * 二、循环通透因子/淋巴因子 有个例报道难治性MCD患者作为肾移植供体，受者移植后无蛋白尿，说明致病因素在全身而不在肾脏局部。 通透因子： 功能紊乱的免疫系统可能在血液循环中产生某些通透因子导致NS，体外培养的患者淋巴细胞上清液可诱发动物的蛋白尿为此提供支持证据。 * 但目前这种通透因子仍未被确切分离出来，以下因子被发现可能与致病有关: IL-2及IL-2受体： 部分患者血中IL-2及可溶性IL-2受体升高，且后者在环孢素治疗有效者中下降，复发者中升高。 动物实验中，注射IL-2可导致肾小球基底膜负电荷减少、足突消失、蛋白尿。 在患者的肾活检组织中， 仅发现IL-2受体mRNA表达，未见IL-2表达，说明致病作用可能来自循环中的IL-2。 其他被怀疑为通透因子的有：血结素，血管内皮细胞生长因子、乙酰肝素酶等， * 三、肾小球基底膜电荷屏障改变和广泛足突消失 既往研究表明本症与肾小球滤过膜电荷屏障功能紊乱、毛细血管壁净负电荷下降有关。目前大多数学者认为该病肾病水平蛋白尿的的形成与此有关。 足细胞也出现结构性变化，不但出现广泛足突消失，且附着于肾小球基底膜上的蛋白-dystroglycan，在发病时明显减少，肾病综合征缓解后恢复，另一蛋白—整合素则无明显变化，而在FSGS中则没有这种现象，提示可能与MCD广泛足突消失的形成机制有关。 也有人发现微小病变肾病患者残留的足突间的裂隙膜明显减少，而膜性肾病变化不明显，提示该变化可能参与该病蛋白尿形成机制。 * 临 床 表 现 * 肾病综合征：常突然起病，水肿一般较明显。甚至可有重度胸腹水。 血尿：不突出，20%患者仅轻微镜下血尿。明显者应警惕静脉血栓或合并其他导致血尿的疾病。 血压：大多正常。成人患者高血压常见。 并发症：感染、电解质紊乱、血栓、栓塞、营养不良、内分泌紊乱、急性肾衰。 * 肾功能：大多正常。30%患者可有轻微GFR下降和Scr升高。 严重急性肾衰竭：较少。部分由于有效血容量不足导致肾前性急性肾衰竭。不能找到病因者称微小病变肾病合并特发性急性肾衰。其特点：年龄大，蛋白〉10g/d,血白蛋白﹤20g/L，平均在NS发病后4周出现急性肾衰，大多平均7周可恢复。 近端肾小管重吸收功能下降：受大量蛋白尿影响。 * 诊断及鉴别诊断 * 诊 断： 单纯性NS（血尿不明显、血压正常、肾功能正常）：由于该病是儿童及青少年常见病，且激素疗效好，因此，可通过NS经足量激素治疗完全缓解做出推断性诊断，不需肾活检。 非单纯性NS或复发的、激素依赖或抵抗的单纯性NS及老年患者 ：激素治疗前先行肾活检。 大量蛋白尿、电镜下足突消失，除外其他肾小球疾病，才能诊断为原发性微小病变肾病。 * 鉴 别 诊 断： ●系膜增生性肾小球炎（非IgA型） ●局灶阶段性肾小球硬化 ●IgA肾病 ●膜性肾病 * 一、系膜增生性肾小球炎（非IgA型）：表现为NS的患者与MCD临床特点相似。 部分患者可有比较突出的血尿，光镜下见弥漫性系膜细胞及基质增生，免疫荧光见IgG、IgM、C3等沉积，电镜见电子致密物在系膜区沉积，以此鉴别。若仅有轻度系膜细胞增生而无免疫荧光和电镜异常，则为微小病变肾病。 * 二、局灶阶段性肾小球硬化：由于本病的局灶阶段性特点，因而可能在肾活检