围手术期房颤治疗进展.ppt

房颤治疗新进展 心房颤动的定义和分类 定义 指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波； 是最严重的心房电活动紊乱。 心房颤动的流行病学 房颤有巨大的患者人群 美国250万，欧洲450万 我国>800万 20年后病人数会加倍 危害 心悸、胸闷、头晕、晕厥等临床症状； 心动过速性心肌病——心力衰竭； 死亡风险增加1.5－1.9倍； 卒中的风险增加5倍。 心房颤动的定义和分类 名称 临床特点 心律失常类型 治疗意义 初发房颤 有症状的（首次发作）、 无症状的（首次发现）发 生时间不明（首次发现） 可复发，也可 不复发 不需要预防性抗心律失常 药物治疗，除非症状严重 阵发性 房颤 持续时间< 7d（常< 48h），能自行终止 反复发作 预防复发； 控制心室率和必要时抗凝 治疗 持续性 房颤 持续时间>7d, 非自限性； 反复发作 控制心室率和必要的抗凝 和/或转复和预防性抗心律 失常药物治疗 永久性 房颤 不能终止的, 终止后又复 发的, 没有转复愿望的 持久性 控制心室率和必要的抗凝 治疗 心脏外科术后房颤的发生率 手术类型 发生率 CABG 23%-33% AVR 22%-33% MVR 15%-49% CABG+AVR 36%-60% CABG+MVR 60%-65% 1015例CABG/瓣膜手术至少5年的回顾和随访 23%术后即发房颤： CABG 72% 瓣膜病 16% CABG+瓣膜手术 12% 远期死亡率 3.6% 远期房颤预测因素： 术后即刻发生的房颤 持续性心衰 左房大 心脏手术后新发房颤的远期评价 转复房颤、预防复发 药物 电转律 导管消融 外科手术 控制心室率 药物 导管消融+起搏器 抗凝、预防血栓栓塞事件 抗凝药物 心房颤动的治疗策略 I类建议 心脏外科手术患者——应予?阻滞剂预防术后房颤的发生，除非有禁忌； （证据级别 A 级） 外科术后出现房颤者——予AVN阻滞剂控制心室率； （证据级别 B 级） IIa类建议 心脏术后易并发房颤的高危患者——术前应用胺碘酮，可降低其发生率并预防复发； （证据级别 A 级） 围手术期房颤的治疗 IIa类建议—— reasonable 心脏术后并发房颤患者——按常规伊布利特转律或直流电转律; （证据级别 B 级） 术后复发的或顽固性房颤——尝试按常规应用AADs维持窦律;（证据级别 B 级） 术后并发房颤——按常规建议进行抗血栓栓塞治疗; （证据级别 B 级） IIb类建议 心脏术后易并发房颤者——可考虑索他洛尔预防(证据级别 B 级) 围手术期房颤的治疗 I类建议 伴严重血流动力学影响，顽固性缺血，或药物不能充分控制心室率——直流电转律;（证据级别 C 级） AMI+AF——静脉应用胺碘酮控制心室率和改善左室功能;（证据级别 C 级） 不伴左室功能不全,气道痉挛或房室阻滞者——静脉应用BB和CCB控制心室率 （证据级别 C 级） AMI+AF——静脉或皮下应用普通肝素（APTT延长1.5-2倍）抗凝，除非有禁忌 (证据级别 C 级) 急性心肌梗死并发房颤的处理 IIa类建议—— reasonable 伴严重左室功能不全——静脉应用洋地黄类控制心室率和改善左室功能;（证据级别 C 级） III类建议 AMI+AF——不建议应用IC类AADs（证据级别 C 级） 急性心肌梗死并发房颤的处理 房颤抗凝治疗进展 2019 ACC/AHA/HRS房颤管理指南关于抗凝治疗的四部分推荐意见 卒中风险评估：推荐CHA2DS2-VASc评分系统 抗凝药物的推荐：新型口服抗凝药优于华法林；阿司匹林无获益 抗凝药物的中断与桥接：需综合患者的血栓时间风险和出血风险 非药物治疗：外科切除左心耳（LAA）是可以考虑的 新指南与欧洲指南在卒中风险评估、抗凝药物选择及不同抗凝药物的评价中推荐意见渐统一。 CHADS2评分 CHA2DS2-VASc评分 危险因素 5项 8项（增加了女性、年龄65-74岁和血管疾病三项危险因素） 评分范围 0-6分 0-9分、女性1-9分 差异 1.CHADS2=1分被认为是“中度”风险，但其不能鉴别那些最低风险的患者 2.归因于既往卒中CHADS2=2分的患者实际风险要高得多 1.对CHADS2评分0-1分得患者有更好的识别能力 2.更明确的指导抗凝治疗 3.尤其对老年女性，可以重新分配从低到高的风险，以决定治疗策略 房颤抗凝治疗进展 房颤抗凝治疗进展 2019 ACC/AHA/HRS房颤管理指南关于抗凝治疗的四部分推荐意见