厦门市企业职工生育保险待遇申领表.docVIP

PAGE / NUMPAGES 参保单位 □ eq \x\bo( )区属单位 □ 市属单位 参保人 姓名 保险号 联系电话 代理人 姓名 身份证号码 联系电话 本地银联卡户名 银行 卡号 生育或手术类别 分 娩 □ 顺产（含怀孕7个月以上早产、引产） □ 难产（含剖宫产） □ 多胞胎生育 （请于相应“□”内打“√”或涂黑，前后同） 分娩日期 年 月 日 胎儿数 计划生育服务证号码 计划生育服务证发证机关 签发日期 年 月 日 生育医学证明号码 出具医学证明医疗机构 签发日期 年 月 日 流 产等 □ 不足4个月流产、引产或宫外孕 4—7个月流产、引产或宫外孕 手术日期 年 月 日 手术医疗机构 计划生育手术 □ 放环 □ 取环 □ 绝育手术 □ 复通手术 手术日期 年 月 日 手术医疗机构 生育前累计缴费月数 （不含生育当月） 个月 参保人签名 用人单位或 所辖居委会（盖章） 年 月 日 生育时缴费情况 □ 正常缴费 □ 停保 填写说明： 本表一式一份，规格为A4纸，请上网下载填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；下载网址为：或；文档收集自网络，仅用于个人学习 单位市区属问题，请咨询本单位人事