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浅谈我国农村医疗改革中的社会问题 新古典经济学建立在理性主义基础之上，将制度视为给定的外生变量，排除在经济分析范围外。它只关注完全市场如何运巧，忽视如何建立完全市场和如何发展市场，也就必然忽市场发展所需的制度要素。但人类现实的交易行为，始终受到制度左右。若没有制度，买卖双方就无法对对方行为形成合理的预期，交 易甚至无法进行。有些制度通过规定哪些交易是合法的，哪些交易是非法的，禁止某些类型交易发生．有些制度通过严格的准入条件，只允许某些人或组织进行生产或交易，其他人则被人为地排除在市场之外。有效率的制度变迁，推动交易物品范围和交易空间扩大。总之，制度通过改变行为人的收入或成本函数这一途 径，影响人类的经济行为。只有深入地分析制度产生的原因及制度变迁的趋势，才能洞悉人类经济行为的规律，新古典经济学才能从＂黑板＂走进现实世界。医疗卫 生制度及其变迁，决定了医疗卫生服务提供的类型、如何提供和为谁提供，是医 疗卫生服务空间可及性和经济可及性的重要决定因素。 （一）制度与制度变迁 对行为人的完全理性假设和制度的均衡分析限制了经济学对制度变迁的现实 解释力。？在非完全理性的现实世界里，制度对人类交易行为起着促进或阻碍作用。 当把制度及其变化作为研究对象时，制度变迁理论必须回答：为什么会形成制度？ 制度的供给方与需求方是谁？它们如何互动？制度是如何形成的？制度又是如何 变迁的？变迂动力、方式与方向如何？各利益集团在制度变迁中处于什么地位？ 其行动策略是什么？制度变迁更能满足哪个集团的利益？制度变迁是否有效率？ 如何促使制度向有效率的方向变迁？ 作为节约理性的重要手段的制度，其目的是为了降低交易费用，Ｗ扩大交易 数量和领域，促进和深化分工；或保护私有化产，Ｗ激励人们工作热情。如货币 制度建立，克服了物物交换所造成的巨大交换障碍，节约了大量的交易时间，相 应地延长了人们的生产时间。随着生产时间增加，由于＂干中学＂的学习效应，生产 者提高了生产专业化程度和生产效率。又如产权制度建立，贯彻了巧有财产神圣 不可侵犯的原则，使偷盗、抢巧、没收、随意征用、低价购买等行为，成为非法 行为，这使合法追求财富成为可能。于是人们才有源源不绝动力努力王作和创新， 客观上推动了经济发展和社会进步。 嘴意识形态演变和制度变迁   影响制度变迁路径的力量包括报酬递増和由复杂交易所形成的不完全市场。＠ 报酬递增机制，可能使低效率制度长期存在。不完全市场，也可能源于有效率制 度缺失。长期Ｗ来，我国实行行医的行政审批制度，为低效率的公立医院制度营 造了垄断的市场环境。改革行医的斤政审批制度，降低准入口槛，才能为非公立 医院组织发展提供制度环境，增加医疗服务有效供给，形成竞争性的医疗服务市 场。 制度是构建的还是演化的？取决于对参与人秉持有限理性还是完全理性送一 信念。持构建主义观点诺斯认为，合理产权制度是国家理性设计结果，制度是一 种主观理性设计产物。哈耶克则认为，由于人类掌握的知识和信息相对其总量非 常有限，人类实际上不可能设计出任何有效率的制度安排。设计一项制度所需要 的完备信息与知识，与个人有限信息与知识之间，形成了尖锐的冲突。哈耶克因 此认为制度形成是通过自然演进的途径，只有通过自然演进，才能形成好制度或 有效率的制度。自然演进的制度，其形成周期较长，是各方不断博弈的结果，可 Ｗ充分地吸收来自不同主体的信息与知识，并且避免了由于仅存在一个规制中也， 受其利益左右或其信息不足而导致的制度天然的不合理风险。但现实中制度既是 构建的，也是演化的，是构建和演化的对立统一。由于人的理性非常有限，在制 度形成过程中，演化应起主要作用，构建应立足于坚实的演化基础。同时构建者 应持谨慎态度，避免夜郎自大。要采取先试点后推广策略，并要特别防止某些利 益集团甚至主流意识形态左右制度设计。否则，新的制度可能是无效率的。如解 放后我国在意识形态领域，盲目追求＂一大二公＂，对城乡个体诊所人为地进行社会 主义改造，试图构建完全公有化的医疗卫生服务体系。这不仅严重损害了医疗卫 生的供给效率，还造成了政府持续的巨额财政负担。 制度变迁动力机制回答了制度为什么会变迁。比较制度分析学派强调，制度 变迁动力源于制度自身发展的累积性影响。历史制度主义学派则强调，制度变迁 动力源于权力不平等的参与人之间冲突。＠由于存在制度外获利机会，经济利益刺 激某一利益集团首先采取行动，为建立新制度而努力。但人类行为的基本原则是 成本效益原则，只有制度变迁收入大于成本，可能获利集团才会采取行动。 众所周知，制度变