邵志敏(复旦大学附属肿瘤医院)乳腺癌外科发展趋势__幻灯片.ppt

乳腺外科发展趋势 邵志敏 复旦大学附属肿瘤医院 引言 乳腺癌发病率 欧美国家高踞榜首 发展中国家日趋升高 占全部女性恶性肿瘤的23% 引言 乳腺癌治疗模式 引言 乳腺癌外科发展历程 引言 乳腺外科的发展趋势 提倡“保守手术”模式 术式改良及个体化应用 与新兴影像技术的结合 “综合化”理念 Ⅰ：倡导改善生活质量的保守手术（Conservative surgery） 保乳手术 保乳治疗模式－人性化治疗典范 保乳手术 乳腺钼靶普查 保乳术开展率 欧美：达50%， 日本：40% 中国：三甲医院10%-30% 保乳手术－临床试验 保乳手术－术后复发 复发类型 真正复发 3～5年内 第二原发 10～15年 弥散性和炎性 保乳手术－术后复发 6～20年局部复发率：3%～22% 挽救治疗 全乳切除 再造 再次保乳 保乳手术－本院经验(1) 1995 - 2002 cT1/2, cN0 N = 234 结果 (中位FU = 28.3月) 局部复发: 3 (1.3%) 远处转移: 8 (3.4%) 5年DFS : 87.9% 5年OS: 96.7% 保乳手术－本院经验(2) 保乳手术－本院经验(3) 本院遵循的部分不宜保乳的条件 肿块3cm 肿块近乳头乳晕(＜3cm) 乳头Paget’s病 部分DCIS(VNPI评分8～9) 小叶成分为主的癌以及小叶原位癌 患者顾忌 腋窝淋巴结阳性 前哨淋巴结活检(SLNB) 替代腋淋巴结清扫？ SLNB－临床试验 SLNB?ALND vs. SLNB?SLN(+)时ALND Veronesi等(2003) N=516，T0-1 假阴性率8.8%，阴性预测值 95.4%， SLNB并发症更少 腋窝复发率和生存率相似 NSABP B-32 N=5611，设计相似 成功率 97.1%，假阴性率9.7% SLNB－地位 但缺乏长期结果 SLNB－本院经验(1) 同位素示踪剂＋蓝色染料：检出率≥95％ 假阴性率≤15％ 一项评估SLNB的前瞻性临床研究 SLNB－本院经验(2) Ⅱ：对术式改良的积极探索和有效实施 技术层面的改进 个体化实施 个体化的手术指征 修复手术 （一）：保乳手术 争议 1：原发性小叶癌或合并小叶癌 病灶弥散，双侧癌倾向 2：切缘 边缘切除多少正常组织？切取多少次？ 阴性切缘？本院以5mm为界 3：广泛的导管内癌成分(EIC) 5年LRR： EIC(＋) 15％，EIC(-) 1％ 保证切缘阴性可达到较好局控率 （一）：保乳手术 争议 4：年龄 年轻患者术后复发率高 年轻患者的长期OS少有报道 5：乳头Paget’s病 术后并发症－相对禁忌。 小样本前瞻性研究：无生存率影响 （一）：保乳手术 新发展 乳腺MRI：评估、随访 BRCA基因突变患者：复发率争议、易感性 新辅助治疗：为保乳和手术提供可能 （二） SLNB 技术探索和革新 （二） SLNB 本院经验 101例SLNB术中印片细胞学评估 敏感度 ＝ 92.9% 特异度 ＝ 98.6% 阳性预测值 ＝ 96.3% 阴性预测值 ＝ 97.3% 准确性＝ 97.0% （二） SLNB 新问题 体检LN肿大＝转移？ 2 SLN阳性(包括微转移)患者必须腋清扫？ 相关临床试验： ACOSOG-Z0011 IBCSG-23-01 （三）乳房再造 补充地位 特殊价值 （三）乳房再造 一期优于二期 节省时间 提高安全 降低花费 减轻心理障碍 保留皮肤的全乳切除(SSM)的优势。 首选自体组织 带蒂/游离TRAM 腹壁下动脉穿支(DIEP)皮瓣 背阔肌肌皮瓣再造 其他 （三）乳房再造 （三）乳房再造 （三）乳房再造 本院经验 早期患者 不适合保乳的DCIS (VNPI 8-9) 乳头Paget‘s病 再造意愿 对Ⅲ期和局部复发病人需审慎 （三）乳房再造 本院经验 （三）乳房再造 本院经验 Ⅲ：外科与新兴影像学技术的结合 应用方向 乳腺MRI 钼靶 B超 MRI 目前敏感性和特异性最高 不能取