不同入路腹横筋膜阻滞的临床应用.pptVIP

并发症 ② 误入腹腔: 2009年Jankovic等报道1例在开放性肾切除术时在腹腔中发现了TAP导管。但随着超声引导技术的引入，其穿刺损伤的风险大大降低。 ③运动神经阻滞：由于解剖原因，TAP阻滞过程中局部麻醉药扩散可能会对股神经产生一定的阻滞作用，影响行走 并发症 Bortolato等报道1例87岁高龄患者拟行腹股沟疝修补术，采取超声引导腋中线法进行患侧TAP阻滞，当患者咳嗽或增加腹压时,在腋中线水平出现5cm×10cm 的凸起包块。考虑可能是由于胸腰段神经麻痹,从而使所支配的腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌肌肉松弛。因此在年老、体弱、腹壁肌肉发育不健全的儿童实行TAP阻滞时，一定要加以严密观察。 并发症 ④局麻药中毒反应：Griffiths等研究显示,剖腹产的患者术毕在超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞，局麻药选择总量罗哌卡因2.5mg/kg，生理盐水稀释成40ml。结果3例患者出现口周和舌头感觉异常，金属味道，口齿不清的轻微局麻药中毒症状。 并发症 通过检测罗哌卡因的血药浓度，发现个别患者的血药浓度已达到(2.70±0.46)μg/ml，超过罗哌卡因的中毒临界水平2.2μg/ml。因此在临床运用时，应该考虑其安全剂量。腹壁血管丰富，因此建议TAP穿刺时选择合适的粗钝穿刺针，每次注药前要回抽，防止血管内注射。 临床应用 随着学者们对超声引导下TAP的广泛研究，该技术逐渐被推广应用于多种腹部手术，如腹式子宫切除术、腹股沟疝修补术、减肥手术、结直肠外科手术、肾移植术、肾切除术、腹腔镜胆囊切除术、剖腹产、前列腺切除术及阑尾切除术等。尤其当一些腹部手术患者存在脓毒症、凝血病等硬膜外阻滞禁忌时，TAP可提供较好的镇痛效果。 临床应用 然而，TAP主要阻滞皮肤、肌肉、壁层腹膜的感觉神经和前腹壁的运动神经以减轻躯体痛，不能减轻内脏痛。因此，它多用于腹部手术的复合麻醉。目前国内外众多学者大量实践证明TAP单独或与静脉镇痛联合的方法的有效性与安全性，这也与倡导的多模式镇痛的理念相符，不仅能够弥补单一方式镇痛的缺点，减少不良反应，且能够为患者提供更满意的镇痛效果，促进术后恢复。 临床应用 与硬膜外镇痛比较，TAP阻滞不引起尿潴留，拔除导尿管时间更早，不影响血流动力学平衡，保护下肢运动功能，可以用于使用抗凝药的患者,对护理干预要求较低。连续四象限TAP有类似连续硬膜外的镇痛效果，患者满意度TAP组更高。但单次TAP在术后6h以后，吗啡需要量大于连续硬膜外组。 总 结 支配正中腹壁的神经走行于腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层。 经Petit三角的腹横肌平面阻滞能提供T10-L1的感觉阻滞平面，适合于下腹部手术的术后镇痛。 超声引导下腹横肌平面阻滞可用于腹部手术的复合麻醉或术后镇痛，并且最大程度减少并发症。 腹横肌平面阻滞能否代替硬膜外阻滞用于术后镇痛，还缺乏临床数据。 知识回顾Knowledge Review * 前腹壁皮肤、肌肉及腹膜壁层是由下胸部6对胸神经及第1对腰神经支配的。 阻滞方法 2.肋缘下法 患者取仰卧位，超声探头与肋缘成平行。在锁骨中线外侧，将超声探头紧贴肋缘放置，从剑突至肋弓下方移动探头，此时仍旧可以看到腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌三层。仍采用平面内技术，穿刺针从前内侧向下外侧进针，当针尖达到腹内斜肌与腹横机之间，回抽无气无血后注入药物。内侧可至腹横肌内侧上极，外侧至腋中线水平。这是Hebbard等介绍的肋缘下法。 阻滞方法 如果在锁骨中线附近可以看到腹外斜肌与腹内斜肌终止为腱膜，其内侧为腹直肌。腹外斜肌腱膜与腹内斜肌腱膜的前层融合成腹直肌鞘的前壁，腹内斜肌腱膜的后层及腹横肌腱膜前层融合为腹直肌鞘的后壁。穿刺针进入腹内斜肌腱膜下方，腹横肌浅面注药也可。但是如果再靠内侧，穿刺针穿透腹直肌，药物注射在腹直肌后鞘与腹直肌之间，则为腹直肌后鞘阻滞了。 阻滞方法 Petersen等研究显示肋缘下阻滞法，对呼吸没有影响。这种阻滞方法在注药1h后测感觉平面为86%的耻骨联合到剑突的距离。 适用范围： 这种方法适用于胃切除、胆囊切除术、肝移植术等上腹部手术。 阻滞方法 3.后路法 超声引导后路进行TAP阻滞，优点为作用时间长，阻滞范围广。Carney等在2011年研究报道了超声引导后路法TAP阻滞。此种方法利用平面内技术，将超声探头置于腋中线水平，看清各层腹部结构后，探头往后移，直至看见腰方肌在腹横肌浅面，侧腹壁肌肉与腰方肌之间注药。 阻滞方法 这样药物会沉积在腹横肌筋膜和腰方肌之间，更能使药物扩散到椎旁间隙,特别是胸腰段神经根更近的地方，从而有助于扩大阻滞范围。 阻滞方法 4.此外还有经髂腹股沟入路，将探头置于髂前上棘，垂直于皮肤向上向内移动约2 cm，直至见到满意的超声图像，平面内进针，将药物注射于相应的平面。这种入路主要应用于腹股沟疝修补术