急性心肌梗死教学查房_学员汇报版.pptVIP

目前存在的问题 1.入院时冠脉造影后仅仅对右冠状动脉病变进行处理，LCX第一对角支发出后局限狭窄70%及右冠状动脉后三叉前长段狭窄（最重可达70%左右，后三叉病变处瘤样扩张）均未处理，是否需要处理？ 2.药物治疗方案优化。 知识回顾Knowledge Review * 2017年11月8日 汇报人：董静（一年级学员） 内科规培基地 患者杨××，男性，50岁，汉族，住院号：1736794，从事个体经营工作。 主诉：胸痛2小时30分钟。 现病史 患者于2017年11月01日 22：30左右提重物后突然出现胸痛不适。胸痛位于胸骨后，为持续性闷痛，伴有大汗、恶心、呕吐，并向后背放射；无气促、乏力，无咳嗽、咳痰，无晕厥、黑矇及意识丧失，休息后未见明显缓解。就诊当地医院心电图ECG提示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF、V7-V9导联ST段抬高0.05-0.3mV，Ⅰ、avL、V2-V4导联ST段压低0.05-0.2mV。当地医院诊断为“急性下、后壁ST段抬高型心肌梗死”，给予阿司匹林肠溶300mg后，胸痛仍持续不缓解，并急诊转至我院进一步诊治。120医师给予“替格瑞洛片 180mg ”后，绕行我院急诊科直达导管室，行急诊冠脉造影并对右冠状动脉成功植入支架1枚后以“急性下、后壁ST段抬高型心肌梗死”收入我科。 病程中，神志清，精神差，睡眠、饮食差，大小便正常，体力较前明显下降。 既往史 患者平素健康状况良好，否认高血压、糖尿病、心脑血管疾病史。否认手术、外伤、传染性疾病、输血史及食物或药物过敏史。 个人史 有吸烟史30年，平均每天20支，未戒烟。 否认特殊地区居住史，否认化学物质、放射性物质、毒物接触式。 婚育史 适龄结婚，配偶体检，育有1子1女，均体健。 家族史 父母已故，死因不详。患者家族中无高血压、糖尿病、冠心病家族史。 入院辅助检查 心电图（我院）：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF、V7-V9导联ST段抬高0.05-0.3mV，Ⅰ、avL、V2-V4导联ST段压低0.05-0.2mV。 心梗三项（我院）：CK-MB：49.24ng/ml；cTnI：13.81ng/ml；Myo：600.0ng/ml。 入院心电图-前胸 I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 入院心电图-右室+后壁 I II III aVR aVl aVF V3R V4R V5R V7 V8 V9 急诊冠脉造影 LM：未见明显狭窄及阻塞病变；LAD：未见明显狭窄及阻塞病变；LCX：OM1发出后局限狭窄，最重可达70%；RCA：第一转折后95%狭窄，考虑为梗塞相关血管，后三叉前长段狭窄，最重可达70%左右，后三叉病变处瘤样扩张。 造影图像1 前降支 造影图像2 回旋支 OM1发出后局限狭窄，最重可达70% 造影图像3 右冠状动脉 第一转折后95%狭窄 后三叉前长段狭窄，最重可达70%左右 造影图像-支架植入术后 支架植入术前 支架植入术后 体格检查 体温36.1℃，脉搏92次/分，呼吸23次/分、血压141／101mmHg。 双肺呼吸音粗，双肺未及干湿性啰音。心前区未见畸形，未触及心脏震颤，心浊音界未叩及增大，心率92次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 双下肢无水肿。 初步诊断 急性下、后壁ST段抬高型心肌梗死 心功能Ⅰ级（Killip分级） 诊断依据 1）中年男性，有吸烟史20年，具冠心病危险因素； 2）体力劳动后发病，以“胸痛2小时30分钟”入院； 3）胸痛位于胸骨后，为持续性闷痛，伴有大汗，伴有恶心、呕吐，并向后背放射，程度剧烈，休息后未见明显缓解。 4）心电图Ⅱ、Ⅲ、avF、V7-V9导联ST段抬高0.05-0.3mV，Ⅰ、avL、V2-V4导联ST段压低0.05-0.2mV；心梗三项提示CK-MB：49.24ng/ml；cTnI：13.81ng/ml；Myo：600.0ng/ml。 5）冠脉造影提示LCXOM1发出后局限狭窄，最重可达70%；RCA第一转折后95%狭窄，考虑为梗塞相关血管，后三叉前长段狭窄，最重可达70%左右，后三叉病变处瘤样扩张。 鉴别诊断 肺动脉栓塞 主动脉夹层 急性心包填塞 长期药物治疗 那曲肝素钙 8200Iu Q12 皮下 3天 阿司匹林 100mg Qd po 替格瑞洛 90mg Bid po 瑞舒伐他汀 10mg Qd po 美托洛尔 12.5mg Bid po 卡托普利 12.5mg Bi