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高血压社区随访管理 唐新华 浙江省心脑血管病防治研究中心 2009年3月 高血压的社区管理实施步骤 一般分为5个步骤： 确定管理的目标人群 设定管理目标（包括近、中、远期目标） 制定切实可行的管理计划和实施方案 长期规范化随访（连续的患者信息收集和质量控制） 阶段考核评估（根据考核结果不断纠正偏差） 最终达到管理目标 内 容 随访管理的目的和意义 不同人群随访管理 随访的方式和技巧 随访管理的定义 随访俗称随诊，是医疗卫生部门为定期或不定期了解门诊或出院病人在院期间医疗处理的预后、康复情况及远期疗效的一种工作手段。 高血压社区防治成功的关键----规范化的随访 高血压社区随访管理的意义 提高社区医生的专业水平和管理能力 提供高质量的患者随访服务，推动社区卫生服务的发展 提升社区卫生服务的内涵 降低心脑血管病的发生率、致残率、死亡率，降低医疗费用。 内 容 随访管理的目的和意义 不同人群的随访管理 随访的方式和技巧 高血压社区随访管理对象 全人群管理（管理率要求达到80%） 社区35岁（有条件的可15岁）及以上并常住半年以上居民，包括一般人群、高危人群和患病人群 患病人群管理（管理率要求达到80%） 本社区全部或部分高血压患者。按照本地区高血压的患病率计算需要管理的高血压人数 管理的人群赿多，高血压社区防治的效果赿好！ 高血压社区人群分类管理 一般人群 以健康教育、提高自我保健意识、主动接受血压测量、减少危险因素为主 。每年测量血压≥1次、接受健康教育≥1次 高危人群 以危险因素干预为主，掌握非药物干预的方法和技能。降低发生高血压的危险。每半年测量血压≥1次，接受面对面健康教育≥1次， 高血压人群 进行分级管理 不同人群健康教育内容 高血压的分级管理 1级高血压--- 50%~60% 2级高血压---15%~20% 3级高血压---5%~10% 为达到更大的高血压社区防治成本效益， 应对社区中高血压患者进行分级管理 高血压患者分级随访管理 随访内容 一级管理 二级管理 三级管理 血压测量间隔时间 至少3个月 至少2个月 至少1个月 24小时动态血压监测 初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时 非物治疗和健康教育 全程 全程 全程 了解患者自觉症状 全程 全程 全程 测量身高体重，计算BMI 6个月 3个月 3个月 检查血脂 1~2年 1年 1年 检查空腹血糖 1~2年 1年 1年 检查尿常规 1~2年 1年 发现靶器官损害与 检查心电图 1-2年 1年 并存相关疾病视病 检查肾功能 1~2年 1年 性决定检查频度， 检查眼底 1~2年 2年 及时转诊 超声心动图检查 2年 高血压社区分级随访管理级别调整 每年根据随访记录（血压、危险因素变化）确定新的管 理级别， 重新确