危重病人的病情评估方法和程序文件.ppt

知识回顾Knowledge Review 有关CVP的说明 正常人坐位时CVP 0 mmHg 心输出量和血容量正常 无需输液治疗 影响CVP的因素 血容量 血管容量 肺动脉压 胸腔内压 心脏顺应性 危重病液体治疗的常见错误 CVP高时应当限制输液 胸片显示肺水肿时应当限制输液 短期内已经大量输液后应当限制输液 心动过速由液体缺乏引起, 此时应当加快输液 输液使得CVP达到12 mmHg, 以除外低血容量 血管活性药物—去甲肾上腺素 去甲肾上腺素 vs 多巴胺 前瞻性、随机、双盲临床试验 入选标准： 休克 外周血管阻力下降 心指数升高 器官灌注减少 发热，菌血症，感染灶明确 Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31 血管活性药物—去甲肾上腺素 分组 DOPA (n = 16) 2.5 – 25 ?g/kg/min NE (n = 16) 0.5 – 5.0 ?g/kg/min 治疗终点 恢复器官灌注持续6 hr MAP 80 mmHg CI 4.0 L/min/m2 UO ? Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31 血管活性药物—去甲肾上腺素 NE DOPA 剂量(?g/kg/min) 1.5 ? 1.2 10 – 25 有效率 93% (15/16)? 31% (5/16) 换用药物后有效率 0% (0/1) 91% (10/11) 存活率 59% 17% 出院病人数 9 6 Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31 血管活性药物—去甲肾上腺素 结论 与DOPA相比，NE能够更有效地纠正血流动力学异常 对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用NE Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31 神经功能障碍Disability 瞳孔 意识清醒程度(AVPU) A (awake): 清醒 V (verbal response): 有言语应答 P (painful response): 疼痛刺激有反应 U (unresponsive): 无反应 意识状态 要点 非神经系统疾病出现?意识状态 ? 严重系统性疾病 神经系统疾病导致?意识状态 ? 需经常检查瞳孔 在伴有精神状态改变的任何一个病人均应估计血糖水平 在有精神变化的患者时要警惕电解质紊乱 全身检查Exposure 去掉全身衣服，彻底检查 防止低体温 低温性损伤 创伤病人的“致命三联症”： 低体温 酸中毒 凝血障碍 进一步的检查 在初步检查之后进行 ABC稳定时方可进行 全身从头到脚彻底检查 如病情恶化，立即重新评估 ABCDE情况 病 例 一名32岁男性患者因车祸出现多发创伤，包括股骨骨折及严重颅脑损伤。患者应用机械通气过程中发生心跳停止。以下哪一项是最恰当的初步处理？ A：应用血管活性药物升高血压，评估有无气胸可能 B：检查是否存在呼吸机故障，同时进行12导联心电图检查 C：将患者脱离呼吸机，并采用复苏球囊以100%氧进行手法通气 D：气道吸痰，同时静脉输注1升生理盐水或乳酸林格液 氧合下降 胸廓运动? 调FiO2=1.0 氧合下降 胸廓运动? 调FiO2=1.0 人工通气 通气容易? 呼吸机故障 ETT/患者问题气道阻力升高 或顺应性降低 治疗病因? 调整呼吸机设置 Yes No 检查设置 与功能 No 氧合下降 胸廓运动? 调FiO2=1.0 体格检查 特别注意: 单侧插管气胸 肺不张 肺水肿 支气管痉挛 治疗病因? 调整呼吸机设置 Yes 氧合下降 胸廓运动? 调FiO2=1.0 人工通气 通气容易? 呼吸机故障 ETT/患者问题气道阻力升高 或顺应性降低 体格检查 特别注意: 单侧插管气胸 肺不张 肺水肿 支气管痉挛 治疗病因? 调整呼吸机设置 Yes No 检查设置 与功