高危病人压疮上报和管理.ppt

Ⅱ 期 压 疮 敷 料 选 用 1.未破的小水疱： （直径小于5mm）应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如透明贴） 2.大水疱： （直径大于5mm可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴） 保护皮肤，避免感染 Ⅲ-Ⅳ期 压 疮 敷 料 选用 干痂： 外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）,水凝胶敷料（清创胶）＋水胶体敷料（溃疡贴/透明贴) 窦道（潜行）： 1）渗出液多者：藻酸盐填充条＋泡沫敷料 2）渗出液少者: 溃疡糊＋泡沫敷料 感染伤口： 禁用密闭性湿性愈合敷料伤口银离子泡沫敷料 可疑的深部组织损伤 谨慎处理！ 不能被表象所迷惑。 取得患者及家属的同意。 明确可能存在的深部损害。 1.严禁强烈和快速的清创。 2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。 3.密切观察伤口变化。 不 可 分 期 压 疮 敷 料 选 用 有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。 坏死组织存在： 1.影响伤口评估 2.影响肉芽生长 3.影响伤口收缩 4.影响表皮细胞的爬行 5.促进细菌的生长 6.产生臭味 伤口清创是基本的处理原则。 清创方法： 1.外科清创 2.机械清创 3.自溶清创 4.酶解清创 5.蛆虫清创 1.没有红、肿、浮动或渗出的→保留干痂。 2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时→清创。 何 时 更 换 治 疗 方 案？ 创面加深或变大 创面上渗液变多 伤口在2-4周内没有明显改善迹象 伤口出现感染迹象 治疗方案执行有困难 更换治疗方案的选择： 支持面 体位变换的频率和姿势 敷料种类 营养 抗感染治疗 其他：高压氧、负压治疗、手术等。 当出现以下情况时应当更换治疗方案： 压 疮 伤 口 护 理 内层敷料 清创胶 藻酸盐、美盐、湿纱布等 溃疡糊 溃疡粉 外层敷料 银离子敷料 溃疡贴、透明贴 泡沫敷料 溃疡贴、透明贴 压 疮 护 理 新 理 念 翻身--减压 900 300 注意 预防压力的误区 对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。 分隔式气圈 预防剪切力的困惑 应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！（＜30°，＜30′） 荞麦垫\海绵垫\自制水垫 预 防 压 力 误 区 Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。 不要按摩发红的部位或发红的周边部位。 1.频繁、过度清洁皮肤 预 防 摩 擦 力 误 区 2.酒精等消毒剂擦拭皮肤 3.独自搬动危重患者 避免使用碱性清洁剂 水胶体敷料溃疡贴/透明贴 摩 擦 力 预 防 翻身床 正确的翻身手法 预 防 潮 湿 误 区 使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。 不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮肤皱折处 压 疮 护 理 流 程 评估　　　　　 做好各种记录，认真交接班 避免局部长期受压 完善预防措施 避免潮湿等不良刺激 促进血液循环 改善营养状况 完善护理措施　　　 　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　 总 结 预防的费用仅仅是治疗的１/４,降低压疮发生率重在预防 预防的关键: 　　 做好压疮评估 　　　局部缓解压力 　　　皮肤保护 使用新型敷料治疗和预防压疮 　　　 知识回顾Knowledge Review * 压疮管理小组由主管护士　造口治疗师　　病区护士长　科护士长　护理部主任等 * * * 淤血红润期　　防止继续受压、保持干燥　　炎性浸润其　　正确处水疱、理防止感染　 　溃疡期　彻底清创 * 高危病人压疮上报及管理 等 级 医 院 评 审 第三章 第八条 防范与减少患者压疮发生 3.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范 [C] 1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程 2.有压疮诊疗与护理规范 3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90% [B]对发生压疮案例有分析及改进措施 等 级 医 院 评 审 第三章 第八条 防范与减少患者压疮发生 3.8.2实施预防压疮的有效护理措施 [C] 1.有预防压疮的护理规范及措施 2.护理人员掌握操作规范 压疮—护理质量的指示剂