普外科手术记录模板(一).doc

. . . . . . . 普外科手术记录模板(一) 普外科常见手术记录 腹腔镜阑尾切除术 手 术 记 录手术日期:术前诊断: chronic appendicitis术后诊断: chronic appendicitis手术方式: 腹腔镜阑尾切除术 laparoscopic appendectomy麻醉方式： general anesthesia术中所见：阑尾无明显肿胀，周围未见脓性积液，回盲部结构解剖清楚，无水肿，阑尾腔内可及多枚粪石。手术经过； 1. 平卧，气插全麻，置下肢气压带，消毒铺巾。 2. 于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。 3. 拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔表面为见异常。 4. 腹腔镜明视下再作二个套管针穿刺，右侧置抓钳，左侧置各种操作器械。 5. 改头高脚低左侧卧位，用抓钳提起阑尾，钝性解剖阑尾系膜，流离阑尾动脉后上三个钛夹后切断阑尾动脉。 6. 流离阑尾至跟部，距回盲部0.5cm处用loop双道套扎阑尾，切断阑尾。 7. 取出阑尾后腹腔冲洗，检查腹腔内无出血，缝合切口。 8. 手术经过顺利，出血量约5ml，术中血压稳定，麻醉效果满意，病人安返PACU，标本送病检。 普外科常见手术记录 腹腔镜转开腹胆囊切除手术记录手术日期：术前诊断：胆囊炎，胆囊结石 cholecystitis，Cholecystlithiasis术后诊断：胆囊炎，胆囊结石 cholecystitis，Cholecystlithiasis手术方式：腹腔镜转开腹胆囊切除 Laparoscopic to Open cholecystectomy麻醉方式：插管全麻 General anesthe术中所见：腹腔镜下见结肠肝曲至结肠脾曲段横结肠与腹壁紧密粘连，难以松解。其余肠道及盆腔未见明显异常。中转开腹后见胆囊网膜粘连明显，胆囊壁炎性增厚，胆囊内 5*5cm大小结石一枚，胆总管未见扩张。手术经过： 1． 平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。 2． 于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。腹腔镜明视下左右腹直肌外侧再作两个套筒针穿刺。用解剖器稍分离，见腹腔内粘连严重，难以分离，与家属讲明情况后决定中转开腹。 3． 取右肋缘下弧行切口，长约20cm，逐层进腹，探查腹腔。 4．分离胆囊与网膜间炎性粘连，胆囊穿刺得脓性胆汁，送培养。以无损伤钳夹持胆囊底部，沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部，显露肝十二指肠韧带和Winslow孔，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。移去胆囊后胆囊床彻底止血。 5． 冲洗腹腔，确切止血，置一200ml负压引流球于网膜孔处，清点器械无误后逐层关腹。 6．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。 普外科常见手术记录 左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫手术记录手术日期：术前诊断：左肝内胆管结石，左肝胆管癌待排。Left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma was suspected术后诊断: 左肝内胆管结石，左肝胆管癌，急性化脓性胆管炎 。left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma,acute suppurative cholangitis手术方式：左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫 left liver Resection,hepatoduodenal ligament skeletonization,T tube dainage .麻醉方式：插管全麻 general anesthesia麻醉人员：术中所见：术中见胆囊常大，左肝略萎缩,左肝管已闭塞,左肝呈灰白,质硬,内胆管扩张 ,含结石和白色脓液,肝十二指肠韧带粘连紧密,肝动脉部分门脉包绕,肝动脉内见癌栓, 胆总管扩张,肝十二指肠韧带及胃小网膜淋巴结见数枚肿大。胃胰腺脾脏盆腔余脏器未见明显病灶.手术经过： 1． 平卧位，气插全麻，常规导尿消毒铺巾。 2． 取右上腹部L形切口，长约12厘米,逐层进腹，探查腹腔，如术中所见。 3．分离结扎切断胆囊动脉及胆囊管,切除胆囊.分离肝十二指肠韧带,粘