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支架血栓—DES面临的问题 上海市闵行区中心医院 张大东 BASKET-LATE 研究 目的：比较药物支架和裸支架在（氯吡格雷6月后停用）晚期与支架血栓相关临床事件发生率（造影证实血栓，心原性死亡，靶血管引起的心肌梗死） 共733例纳入研究，DES 493例，BMS 240例；随访12月 BASKET-LATE 结果 A META-ANALYSIS Nordmann AJ  17 randomized clinical trials of BMS vs DES A META-ANALYSIS Nordmann AJ 17 randomized clinical trialsof BMS vs DES A META-ANALYSIS Nordmann AJ 共17个随机临床对照试验（均随访1年以上），涉及8221 名患者 结论：与BMS比较，DES不能减少全因死亡；SES可能增加患者的非心原性死亡 研究局限性： 数据源于发表的文献；而非原始数据 非心原性死亡主要集中在RAVEL试验；而Taxus研究未提供非心原性死亡的具体数据 Another META-ANALYSIS Camenzind RAVEL, SIRIUS, E-SIRIUS and C-SIRIUS （878 DES vs 870 BMS） TAXUS II, IV, V and VI （ 1685 PES vs 1675 BMS） 分析2年数据，全因死亡和Q波心肌梗死， BMS 低于 DES 38％（ p＝0.03）； BMS 低于 PES 16% （p＝0.68） 局限性：引用的数据并非为试验的原始数据，数据的统计时间也不统一；在死亡率的统计上,心源性及非心源性死亡未被分开单独分析,而且未包括非Q波心梗 概念及临床意义 TAXUS 5-Study Meta Analysis All events: 0 – 4 Years (N=3,513) CYPHER 4-Study Meta-Analysis All events: 0 – 4 Years (N=1,748) SIRTAX, Post SIRTAX（Bern） RESEARCH and T-RSEARCH（ Rotterdam ） 涉及8,146 名患者 仅以造影证实的血栓记为支架血栓形成 SIRTAX, Post SIRTAX研究 双联抗血小板治疗持续3-6月 RESEARCH and T-RSEARCH双联抗血小板治疗持续3-12月 SIRTAX, Post SIRTAX, RESEARCH and T-SEARCH E-Cypher 2002 年4月至2005年9月 41个国家279个医学中心, 15,157例植入１个及以上ＳＥＳ支架的患者 12个月内支架血栓的总发生率为0.87%，其中晚期支架血栓的发生率为0.19% 主要恶性心血管事件在30天、6个月和1年的累计发生率分别为1.36%、3.38%和5.80% DEScover Registry 140个中心，6906例患者 BMS n=397 SES n=3873 PES n=2636 随访1年 终点事件：死亡，心肌梗死 DEScover Registry i2 Summit 2007 丹麦临床研究：12,395名患者，BMS(11,730)，SES(5,422) ; 正规服用双联抗血小板药物12个月，随访15个月 观察指标为CAG证实的支架血栓以及心脏不良事件（包括死亡、心梗和靶病变血运重建等） 结果： 支架血栓事件相近：SES:1.9% vs.BMS:2.2%； 死亡和心梗不良事件的发生率也基本相当 随访12～15月时，SES组患者在CAG证实的支架血栓和心梗事件的发生率上有增多的表现 靶病变血运重建事件上，SES组患者明显低于BMS组患者（降低43％） ARRIVE-1 ARRIVE-2 研究 EuroPCR 2007 TAXUS支架 ARRIVE-1 研究的2,487例患者的2年期数据ARRIVE-1 和2 研究7,307例患者的1年期数据 (真实世界DES应用后支架血栓 ) 抗血小板治疗包括阿司匹林和6个月或更长时间的氯吡格雷或噻氯吡啶 支架血栓发生率分别是：0-30天为1.0%、31-180天为0.3%、6个月-1年为0.4% ARRIVE-1患者的术后1年到2年间（极晚期支架血栓或VLST）的支架血栓发生率为0.7% 患者和手术相关因素 支架重叠， 长支架 支架展开不充分 再狭窄病变 复杂病变 分叉病变主、分支均植入支架 糖尿病和左心功能不全患者 高龄 急性心肌梗死行急诊手术 抗血小板治疗和支架至血栓作用 抗血小板治疗不充分 药物支架术后血管内皮化不全 血管壁对支架涂层过敏或产生局部炎症反应