“小天使基金”资助申请表.docVIP

中国社会工作协会儿童希望救助基金工作部 “小天使基金”资助申请表 PAGE PAGE 1 —————————————————————————————————— 中国红十字基金会“小天使基金”资助评审办公室 电话：010 传真：010网址： 地址：北京市东城区干面胡同53号104室 邮编：100010 “小天使基金”资助申请表 患儿生活照片 患儿生活照片 患儿姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 通信地址： 省 市（县） 联系人： 电话： 手机号： 邮编： 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知 “小天使基金”资助申请表由中国红十字基金会“小天使基金”资助评审办公室（以下简称评审办公室）印制并负责解释； “小天使基金”资助对象为0-14周岁具有中国国籍的贫困白血病儿童； 患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性； 本申报表的递交并不表明肯定获得资助； 评审办公室负责所有申报资料的审核和建档工作； 得到资助的白血病儿童，其资助款的拨付由评审办公室负责协调； 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，评审办公室将不予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款； 获得资助的患儿监护人均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、照片、影像等资料，配合评审办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。 患儿监护人签字： 年 月 日 申请资助登记表 患儿姓名 性 别 出生日期 年 月 日 户口所在地 省（市） 市（县） 民族 病情诊断 （类型） 医疗费用预算 家庭自费预算 目前就诊医院 主治医师 初期住院时间 年 月 日 至 年 月 日 家庭所在地区情况 家庭年总收入 家庭人口 家庭劳动力人口 当地人均年收入 家庭所在地区居委会或乡（镇）政府意见 （盖章） 年 月 日 负责人 电话 县级以上红十字会意见： （盖章） 年 月 日 患儿医疗情况简述 患儿在治疗过程中的介绍：(请参考后面的附注说明,尽可能详细一些) 现在是否住院治疗? 孩子是什么时候确诊为白血病的？确诊医院是哪里？ 确诊后在哪家医院进行治疗？治疗的效果如何？ 孩子治疗的花费情况如何？完成治疗还需要多少治疗费？ 家庭的经济情况如何？可以承担的医疗费用有多少？ 6. 孩子是否有医疗保险？如有，具体报销情况如何？ 患儿监护人求助陈述： 附件一 身份证明 申请人的户口或身份证明（复印件）粘贴处： 申请人父母（或监护人）的身份证和户口证明（复印件）粘贴处： 附件二 患儿病情诊断 患儿确诊时的骨髓检查报告及最新医院诊断证明（复印件）粘贴处： 其他医学检查报告（包括染色体检查和融合基因检查以及其他检查等）：