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心衰合并血脂异常及代谢综合征的治疗 北京大学人民医院心脏中心 郭丹杰 Natural History of Heart Failure causes of HF Ischemic: Coronary artery disease Nonischemic Hypertension Thyroid disease Valvular heart disease Alcohol use Myocarditis Congenital heart disease Others: CHD风险与LDL-C的关系 心力衰竭合并血脂异常 ？？ ？他汀类药物 ？ 慢性心力衰竭进展阶段 阶段A：有HF危险，但没有结构性病变 阶段B：有心脏结构性病变，但没有HF症状 阶段C：有心脏结构性病变并有HF症状 阶段D：终末期需要特殊治疗的患者 高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值 他汀类药物对心力衰竭预后的影响 心衰不是单纯血流动力学障碍，包括一系列神经体液因子的激活 他汀类药物具有抗动脉粥样硬化、改善内皮功能、稳定斑块、抑制炎症细胞因子活性、下调血管紧张素-1受体和调节自主神经系统功能等作用 他汀类药物对心力衰竭预后的影响 他汀类药物的降脂以外的作用与心衰病理生理变化有关 “心衰患者是否需要接受他汀类药物治疗”的问题一直引以关注。 CORONA研究 第一次大规模、前瞻性评估 瑞舒伐他汀对收缩性心衰患者的作用 他汀治疗心力衰竭 效果因疾病分期不同而不同，心衰早期应用他汀类药物效果可能较好 他汀的获益主要来源于调脂及改善动脉粥样硬化 胆固醇水平下降可能影响心衰的预后，且他汀降低辅酶Q10的浓度，对心力衰竭不利。但胆固醇水平下降与心衰发展之间因果关系尚不能定论 他汀治疗心力衰竭 ???1.他汀类药物对慢性心衰本身无确切的治疗作用。最后的结论仍待更多临床试验证实。2. 他汀产生的临床益处是因LDL-C降低而影响动脉粥样硬化病变所致。 3 John Kjekshus教授:“CORONA研究强调了动脉粥样硬化早期干预的重要性,要防止其发展成最糟糕的结果—心力衰竭”。  心力衰竭合并代谢综合征 ？ 代谢综合征(MS) 代谢综合征(MS)是以腹型肥胖为基础，多重心血管和代谢危险因素聚集综合征 脂肪病变和胰岛素抵抗是其病理生理基础，心血管损害是其主要后果 MS 诊断标准 《中国成人血脂异常防治指南》2007修订的中国人MS诊断标准，具备≥3项： ① 腹部肥胖，腰围男性＞90cm，女性＞85cm； ② TG≥1.70mmol/L； ③ HDL-C＜1.04mmol/L； ④ 血压≥130/85mmHg ； ⑤ FPG≥6.1mmol/L或糖负荷后2h血糖≥7.8mmol/L或有糖尿病史。 胰岛素抵抗(IR)为 MS 的核心 是指胰岛素作用的靶器官对胰岛素反应的敏感性下降 即正常剂量的胰岛素所产生低于正常生物学效应的一种状态 IR与心力衰竭 IR与心力衰竭间的关系被广泛关注 过去认为IR合并HF多为缺血性心肌病患者，并推测是 HF诱发IR 新近的研究提出，IR与HF间的联系不仅仅局限于缺血性心肌病，认为IR 是HF的发病基础而不是HF的结果。 IR引起HF的机制 心肌能量代谢紊乱 激素内分泌异常 炎症介质:TNF-α、IL-6等与左心室功能及预后密切 糖基化终产物与氧化应激反应 心力衰竭合并代谢综合征的治疗 1. 运动训练 运动训练改善HF患者心功能及运动耐力 同时增加胰岛素敏感性及降低IR 心力衰竭合并代谢综合征的治疗 2. 药物治疗: 二甲双胍类与噻唑烷二酮类( Thiazolidinediones，TZDs) 胰岛素或胰岛素促分泌素 胰高血糖素样肽-1 心力衰竭合并代谢综合征的治疗 3. 其他药物 第三代β阻滞剂兼有α和β受体阻滞作用，可降低肾上腺素能活性，保护心肌，改善心功能，并改善IR ACEI/ARB 抑制Ag-II 的生成,扩张骨骼肌血管，抑制激肽酶活性，降低交感活性而增加的胰岛素敏感性。 醛固酮拮抗剂 心力衰竭合并血脂异常与代谢综合征 复杂病理生理过程，加重心衰进程 他汀类药物具有调脂及调脂以外的作用，但能否善心衰患者预后，尚需大规模研究证实 MS /IR 是HF的发病基础,而不是HF的结果。 心衰合并代谢综合征需要全面干预危险因素，第三代α/β受体阻滞、ACEI/ARB及醛固酮拮抗剂具有临床益处。 * * Cardiovascular Continuum CAD 非CAD LDL-C动脉粥样硬化形成与进展的始动因子 单核细胞 LDL-C 粘附分子 巨噬细胞