小肠部分切除术后护理计划.doc

护理计划 患者基本信息 床号 09 住院号 1314879 姓名 XXX 年龄 52岁 性别 男 籍贯 江苏盐城 入院日期 2019-08-13 入院诊断 小肠部分切除术后、失血性休克、感染性休克 一、现病史： 患者4天前无明显诱因突然出现腹胀，无寒战发热，无恶心呕吐，无反酸嗳气，后感腹痛，已脐周为甚，疼痛呈持续性，并有肛门停止排气排便。至我院急诊就诊，诊断为肠梗阻，至广慈分院后给予对症治疗后无明显好转，于昨日出现暗红色血便4次，每次量约100ml，返我院急诊科就诊，查腹部CT(2019-8-12,苏州大学附属第一医院)提示腹腔大量积液，肠腔扩张明显。我科会诊后，行腹腔穿刺，穿出暗红色不凝血拟以急性腹膜炎、上消化道出血、腹腔出血收入院。病程中患者未进食水，留置导尿中，尿色深，量少，解暗红色血便约400毫升，睡眠质量差。 二、既往史：既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎结核等传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，对海鲜及花粉过敏。 三、体格检查： 2019-08-16 ： 患者神志清，鼻导管吸氧，3L/min。今晨体温37.8℃。心电监护示：HR 109次/分，BP 140/68mmHg，SPO2 99%。查体：神志清，能言语，对答切题。皮肤轻度黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。巩膜黄染明显。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹稍胀，伤口敷料干燥，未见明显渗血渗液。总入量3884ml，总出量4375ml，其中尿量13430ml，盆腔双套管通畅在位，引流浆血性液体115ml，结肠旁沟双套管在位，引流525ml浆血性液体，胃管引流305ml。 四、评分： Braden ：10分 Mors: 50分 NRS2002 ：6分 PAT : 6分 Tiss-28 : 32分 ADL ：40分 DVT ：8分 五、实验室检查： 8/13 8/14 8/15 8/16 血红蛋白（g/L） 89 67 68 73 白细胞（10*9/L） 15.94 13.88 19.09 16.11 凝血酶原（sec） 20.1 17.3 15.2 16.1 总胆红素（umol/L） 56.2 250.3 166.5 299.5 白蛋白（g/L） 17.4 22.4 27 34.7 六、主要护理问题及措施： 1、2019-08-13 护理诊断：生命体征改变：与病情危重有关 护理目标：病人住院期间生命体征维持稳定 护理措施： 1）严密监测生命体征，尤其ART,，尿量监测，专人护理。 2）深静脉置管，保证多路有效静脉通路。 3）准确输注各类血制品、胶体液，晶体液，遵医嘱正确使用血管活性药，床边备好抢救药物及器材。 4）准确称量伤口渗血渗液量，严密监测引流液的颜色、性状、量，每班统计进出液量。 5）观察治疗效果：生命体征、尿色、尿量、口干、末梢循环及皮肤温湿度改善情况。 2、2019-08-13 护理诊断：出血：与血小板减少、凝血因子缺乏有关 护理目标：病人住院期间不发生出血或出血时能被及时发现并得到处理。 护理措施： 1）发现出血时，应定时检查出血部位，瘀斑消长情况。 2）同时加强营养的摄入,遵循饮食治疗原则,嘱患者进食清淡、易消化、低脂肪、高热量饮食,保证营养需求［1］。禁止过硬，粗糙的食物。保持大便通畅，不可用力过大，避免腹内压增高引起出血。 3）遵医嘱输入新鲜全血、血小板、新鲜血浆、凝血酶原复合物等。 4） 注意观察病人的皮肤粘膜有无损伤，有无内脏或颅内出血的症状和体征，注意出血的部位、出血量和时间；了解化验结果，如血红蛋白、血小板、出凝血时间、凝血因子情况，监测心率、血压、意识状态等。 5） 保持床单位平整被褥衣服轻软，避免皮肤摩擦及肢体受压。勤剪指甲，以免抓伤皮肤。保持皮肤清洁干燥。 6） 尽量避免人为的创伤，如肌内注射，各种穿刺等，严格执行无菌操作，局部加压时间延长，腹股沟采血处以沙袋压迫半小时，四肢以弹力绷带加压包扎半小时，并观察有无渗血情况。注射部位或穿刺部位应交替更换，以防局部血肿形成。 3、2019-08-13 护理诊断：有引流管效能降低的可能：与引流管扭曲、受压或血块堵塞致引流不畅有关 护理目标：病人住院期间保持引流管通畅。 护理措施： 1）妥善固定，Q1h挤压引流管。 2）妥善固定引流管，防止脱出。 3）及时观察引流管置管的刻度，量及性状，如有异常情况及时汇报医生。 4）严格遵循无菌操作原则,伤口采用最大无菌化屏障, 定期更换引流袋。减少病房人员的走动［2］。 5）在置管过程中及置管后的换药、治疗等各项操作时应严格无菌操作,以减少导管相关性感染的发生。 4、2019-08-13 护理诊断：潜在并发症：有感染的危险，与置各侵入性导管有关［3