医患沟通记录病危通知-副本.docxVIP

病危通知 年 月 日 患者 , ， 岁，患者因病情危重，病情变化快，在医院治疗过程中可能出现病情进一步变化加重及不可预料的情况出现，如：肺栓塞，恶性心律失常、急性心衰、心源性休克、猝死、脑血管意外、消化道应激性溃疡等导致患者死亡，及其他意外情况等危及患者生命，或者病情反复，疗效差。建议患者转上级医院进一步诊治，患者家属已理解患者病情及预后，坚持在我院治疗（治疗期间严禁离院）药物治疗，自愿承担以上风险，现签字为证： 患者家属同意并签字： 鹿邑南关医院 2011.6.26.6:50. 检查协议 患者米绍勤 ，性别女，年龄 70 岁，由于患者病情需要进一 步检查，患者病情严重， 在检查过程中患者可能会出现病情进 一步加重如：猝死、恶性心律失常、心源性休克等意外致患者 死亡。患者家属同意检查并对患者病情理解，自愿承担风险， 签字为证： 患者家属： 住院医师： 关节脱位手法整复 14 元。 膝关节大手法融合术 315 元。 麻醉下腰椎间盘突出症大手法治疗 350 元。 膝关节大手法活络松解术 315 元。 腰间盘三维牵引复位术 60 元。 温针 5 个穴位 25 元。 手指点血 5 个穴位 18 元。 穴位注射两个穴位 21 元。 灸法每次 21 元。 药物罐 1个7元。 雷火灸 20 元。 脐火疗法 56 元。 平衡火罐 23 元。 落枕推拿 25 元。 急性腰扭伤 30 元。