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医患沟通记录 患者姓名 性别 年龄 病历号 科室 主 要 诊 断、治疗、 特殊 检查 及结 果、 预后 、治 疗的 并发 症及 防范 措施 、医 药费 用及 患方 需要 了解 的其 他问题。 医师签字 年 月 日 今日医院主管医生对我疾病、疾病并发症、用药情况及医药费用等 病 情况与我进行了医患沟通，我已了解我的疾病情况及疾病治疗方法、并 人 发症、防范措施介绍和解释以及疾病的治疗和风险等，本人和家属表示 或 理解和同意，无异议，以签字为证。 家 患者签名 属 如果患者无法签署，请其授权的委托人或法定监护人签名 意 与患者关系 见 年 月 日