为残疾人提供“量体裁衣”式个性化服务工作“四表一卡”格木.docVIP

PAGE —PAGE 3— 为残疾人提供“量体裁衣”式个性化服务 “两表一卡” 2013年 姓名 市（州） 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区） 四川省残疾人基本状况调查表 填表时间： 年 月 日 姓 名 性 别 民 族 户 口 所在地 市（州） 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区） 号（组） 农业户： □ 非农业户：口 办 证 状 况 二代残疾证号 一代残疾证号 现 居 住 地 邮 编 身份证号 出生年 本人联系电话或方式 家 庭 人 数 残 疾 人 数 监 护 人 姓 名 监 护 人 联系电话 家 庭 月人均收入 （ ）元 残 疾 类 别 视力 □ 听力 □ 言语 □ 肢体 □ 智力 □ 精神 □ 多重 □ 残 疾 等 级 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级 □ 致 残 原 因 遗传 □ 疾病 □ 意外 □ 其他 □ 婚姻 状况 未婚 □ 已婚 □ 离婚 □ 丧偶 □ 文 化 程 度 文盲□ 小学□ 初中□ 高中□ 中专□ 大专□ 本科□ 硕士□ 博士□ 其他□ 住房情况 有住房 □ （危房 □） 社 会 救 助 状 况 参 加 医 保 社 保 状 况 就 业 状 况 康复状况 教 育 在 读 状 况 生活自理能力 托 养 状 况 文 化 体 育 享受低保□ 月均补差 ( )元 城镇居民基本养老保险 □ 新型农村社会养老保险 □ 城镇居民基本医疗保险 □ 新型农村合作医疗保险 □ 城镇职工社会保险 □ 未参加任何保险 □ 在业□ 其中：城乡残疾人居家灵活就业□ 单位就业（机关、事业、企业就业）□ 失业□ 其中：有劳动能力□ 有就业愿望□ 是否接受过 康复服务 是 □ 否 □ 学前教育 □ 义务教育 □ 高中或中等 职业教育 □ 高等教育 □ 其他教育 □ 教育资助 □， 每学年（ ）元 完全自理 □ 基本自理 □ 不能自理 □ 居家托养 □ 年补贴（ ）元 日间照料 □ 寄宿托养：□ 体育特长 □ 文艺特长 □ 其 他 □ 备 注 残疾人 （家属）签字 四川省残疾人需求情况调查表 姓名 ： 填表时间： 年 月 日 社会保障需求情况 社会救助需求 1、城镇最低生活保障□ 2、农村最低生活保障□ 3、临时救助□ 4、其他□ 社会保险补贴 1、城镇居民养老保险□ 2、新型农村社会养老保险□ 3、城镇居民基本医疗保险补贴□ 4、新型农村合作医疗保险补贴□ 5、城镇职工社会保险□ 6、其他□ 社会福利 1、困难残疾人生活补助□ 2、重度残疾人护理补贴□ 3、贫困重度残疾人一次性生活补贴□ 4、居家托养□ 5、集中托养□ 6、机动轮椅车燃油补贴□ 7、温暖万家行□ 8、其他□ 专项服务需求情况 康 复 1、肢残矫治手术：脑瘫儿童康复手术□ 矫治手术□ 人工耳蜗植入手术：教育评估□ 医学评估□ 植入手术□ 2、脑瘫儿童康复训练□ 听力语言康复训练□ 孤独症康复训练□ 智残儿童康复训练□ 盲人定向行走训练□ 成年肢残人康复训练□ 3、精神病患者服药□ 精神病患者住院□ 精神病患者关爱服务□ 4、聋儿助听器救助及验配□ 成人助听器救助及验配□ 5、残