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广东工业大学
华立学院
学生校外分散教学
第七学期实习成绩鉴定资料
学 部：
专业班级：
学 号：
姓 名：
学院指导教师：
企业指导教师：
实习单位：
二0 年 月 日
附表A 校外分散教学学生实习内容选题审批表
内容1：
内容2：
内容3：
内容4：
学院指导教师意见：
指导教师签名：
年 月 日
内容可加附表
附表B 校外分散教学学生月实习小结
月份
班级： 姓名： 实习单位：
本月主要实习内容与体会（1200字左右）
年 月 日
实习单位指导教师评语:
签名：
学院指导教师评语:
签名：
序号（学号）：
附表C 广东工业大学华立学院
校外分散教学实习报告书
学 部
专 业 班 级
学 生 姓 名
联 系 电 话
20 年 月 日
广东工业大学华立学院校外教学实习管理处制
校外分散教学实习报告书
实习单位
实习地址
单位联系人
联系电话
实习单位指导教师
联系电话
学院指导教师
联系电话
（内容包括：困难和问题、实习成果、实习收获体会等）。（3000字左右，可加附页）
实习单位指导教师评语
教师签名：
年 月 日
学校指导教师评语
教师签名：
年 月 日
附表D 校外分散教学实习成绩鉴定表
学生姓名
学 号
班 别
校外分散教学实习单位
单位名称：
联系电话：
实习指导教师：
联系电话：
学院指导教师
姓名：
电话：
邮箱/QQ:
学生自我评定
评分内容与标准
组织纪律态度 (40%）
实习工作完成情况（60%）
指导教师评分：
指导教师签名： 实习单位负责人签名（盖章）:
年 月 日 年 月 日
评分内容与标准
组织纪律态度 （20%）
实习工作完成情况（60%）
实习报告（20%）
学院指导教师评语
教师评分：
教师签名： 年 月 日
综合评分
实习单位指导教师评分： （占40%）；
学院指导教师评分： （占60%）
总分： ，等级计分成绩：
学部负责人意见
学部负责人签名（盖章）：
年 月 日
附表E 校外分散教学-学生变更实习单位审批表
姓名
学号
专业班级
联系电话
原实习类别
自 联○
学院安排○
实习起止时间
年 月 日— 年 月 日
原实习单位名称
原实习单位地址
原实习单位联系人
原实习单位联系电话
新实习单位名称
新实习单位地址
新实习单位联系人
新实习单位联系电话
申请离岗（转实习单位）的理由、落实的新实习单位和实习岗位的具体情况及换岗承诺：
学生签名：
年 月 日
学 部
意 见
校外教学负责人签字：
年 月 日
注：本表原件一式两份，由学部和学生本人各一份
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