慢性病健康管理项目实施方案.docxVIP

慢性病健康管理项目实施方案 为建立健全符合我县经济社会发展水平的全县慢性病 管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健 康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性 病，结合我县实际情况，制定本实施方案。 一、项目目标 （一）总目标： 通过实施基本公共卫生服务 慢性病管理 项目，对城乡居 民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危 险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。 （二）年度目标： 1．慢性病病人规范管理率≥ 60%（慢性病病人包括高血 压、糖尿病、肿瘤、精神病） 慢性病病人规范管理率 =（规范管理的病人数 / 辖区应规 范管理的慢性病病人总数）× 100% 2．高血压患者管理率≥ 60% 高血压患者管理率 =（高血压发现并进行登记的患者数 / 辖区估计的患者数）× 100% 高血压患者规范管理率≥ 60% 高血压患者规范管理率 =（按照要求纳入规范管理的患 者数 / 高血压发现并进行登记的患者数）× 100%。 4．管理人群血压控制率≥ 30% 管理人群血压控制率 =（最近一次随访血压达标人数 / 已 管理的高血压人数）× 100%。 5．糖尿病患者管理率≥ 60% 糖尿病患者管理率 =（糖尿病发现并进行登记的患者数 / 辖区估计的患者数）× 100% 6．糖尿病患者规范健康管理率≥ 60% 糖尿病患者规范健康管理率 =（按照要求纳入规范管理 的患者数 / 糖尿病发现并进行登记的患者数）× 100%。 7．管理人群血糖控制率≥ 30% 管理人群血糖控制率 =（最近一次随访空腹血糖达标人 数 / 已管理的糖尿病患者人数）× 100%。 二、项目内容 1．高血压患者管理 早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管 理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或 延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。 1）高血压患者发现发现途径： ①机会性筛查 就医：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高 血压患者。 社区血压测量点：如在社区内的药店、居委会等场所设 置血压测量点，增加检出机会。 ②重点人群筛查 岁及以上居民首诊测血压； 高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。 ③人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。 ④健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。 ⑤通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。 2）高血压患者的规范管理 对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档 案，每年提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。 3）高血压患者的干预①健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群 自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注； ②饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等； ③体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；在社 区内结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动； ④精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。 加强高血压患者的自我管理，基层卫生专业人员为患者 提供自我管理的技术支持和指导。 2．2 型糖尿病患者管理 早发现、早诊断社区糖尿病患者，及时登记患者信息， 为及早治疗和随访管理奠定基础，有效降低 2 型糖尿病并发症的发生。 1） 2 型糖尿病患者发现发现途径：①机会性筛查：在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖 在就诊者中发现或诊断糖尿病患者； ②高危人群筛查：建议高危人群 ( 如有糖尿病家族史等 ) 每年应至少进行一次血糖检测； ③健康档案：人群在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖时发现糖尿病患者； ④健康体检：通过个人或单位组织的健康体检，检查出糖尿病患者； ⑤主动检测：通过健康宣传教育，促使患者主动与基层医疗卫生机构联系，检查血糖。 （ 2） 2 型糖尿病患者的管理 对确诊的 2 型糖尿病患者进行登记，更新或建立居民健康档案，每年至少进行四次面对面随访，每次随访要询问病 情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估 、对饮食、运动、心理等健康指导，做好随访记录。认真填写居民健康档案各 类表单，不缺项漏项，做好备案。建议 2 型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。 3） 2 型糖尿病患者干预措施①宣传教育：通过宣传教育开展一系列的活动，提高 人群对糖尿病的认知度，在社区内营造出支持性环境。 ②饮食干预：饮食治疗和干预是糖尿病防治中最基础和重要的一环，控制摄入总量，把握饮食调控的原则。建议使用健康生活小工具。 ③运动干预：兼顾适量、经常性和个体化的原则，有针对性的指导糖尿病患者进行运动，降