综合协调组台账.docVIP

三级综合医院评审台账任务分工 分组 医院评审标准实施细则任务分解（章、节、条、款） 备注 综合协调组 1.2.2.1 1.3.3.1 1.4.1.1 1.4.3.1★ 1.4.3.2★ 1.5.1.1 1.5.2.1 1.5.3.1 1.6.1.1 1.6.2.1 1.6.3.1 1.6.4.1 2.1.3.1 2.6.4.1 4.3.4.1 4.10.4.1 4.10.5.1 4.10.5.2 6.3.1.1 6.3.2.1 6.4.4.1 6.4.4.2 C级： 条 B级: 条 A级: 条 条款 评审标准 支撑材料 检查结果 1.2.2.1 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。 住培办负总责 【C】 1.具备临床住院医师培训基地的资质。（住培办） 2.有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。（住培办） 3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。（住培办） 4.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。（住培办） 1.资质认定材料； 2.培训计划及实施方案；3.见2和考试考核记录（也可以将培训内容、考核标准单列）； 4.定期评估报告。 【B】符合“C”，并 定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。（住培办） 定期征求培训对象、输送单位的意见记录。 【A】符合“B”，并 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。（住培办） 征求意见用于改进培训的工作记录。 1.3.3.1 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 预防保健科、感染管理科负责 【C】 1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。（预防保健科） 2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。（预防保健科） 3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。（感染管理科、医务部） 4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。（感染管理科、总务科） 5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。（感染管理科、门诊部） 6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。（感染管理科、医务部、预防保健科） 7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。（感染管理科、医务部、预防保健科） 传染病管理制度（医院制度汇编）；传染病管理相关工作方案。 【B】符合“C”，并 门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。（预防保健科、门诊部、医务部、感染管理科、总务科） 实际查看及相关管理制度。 【A】符合“B”，并 主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（医务部、感染性疾病科、预防保健科） 监管分析记录。 1.4.1.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。 三甲办负总责 【C】 1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。三甲办、全院各科室） 2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。（三甲办） 3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。（医务部） 4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。（医务部） 5.有完备的应急响应机制。（院办、医务部） 1.各级政府应急预案； 2.政府相关文件； 3.突发事件医疗救援预案； 4.防控预案； 5.响应机制（并入防控预案）。 【B】符合“C”，并 1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。（院办） 2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。（医务部、护理部、预防保健科、门诊部） 1.医院总应急预案及流程； 2.工作记录。 【A】符合“B”，并 对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。（医务部） 分析总结记录。 1.4.3.1 开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。 （★） 三甲办负总责 【C】 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。（三甲办、院办） 潜在风险评估记录。 【B】符合“C”，并 有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。（三甲办、院办、医务部、护理部、门诊部、总务科、保卫科、医学装备