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科室迎评工作准备 一、相关情况 二、准备工作 三、细则解读 一、评审工作相关情况介绍 评审结果采取 “五项式评价” （A-E代表达成度） A－一完全达成 B－一般水平以上 C－一般水平 D－一般水平以下 E－一不适用（指与卫生行政部门根据医院功能 任务未批核的项目，或同意不设置的项目） 标准条款的性质结果 评审结果判定原则 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须 先符合“B-良好”档的要求。 现场评审主要方法—“追踪检查法” （一）用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与 评价医院整体的服务品质。 （二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整 体的连贯性。 （三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及 隐私的保护、医院感染控制。 （四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流 程、诊疗常规与操作规程的执行力）。 信息提供时限 第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标 首次参加三级医院评审者，为评审前24个月（二年）数据。 参加三级医院复审者，为评审前36个月（三年）数据。 二、准备工作 二、准备工作 二、准备工作 二、准备工作 2.科室质量与安全指标 住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院等；患者安全类指标；单病种质 量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。 定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。 3. 规范诊疗 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。 有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度、规范和指南。 落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。 对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员，新的指南/规范是先培训、 后执行。 4. 病情评估 有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估 人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 实施评估的医务人员具备法定资质。 有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。 5.检验检查 严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。 进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。 依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果 的分析与评价意见应记录在病程记录中。 6. 诊疗计划/方案制定 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划/方案，且具体、可行，包括检查、治疗、护理计划等。 诊疗计划／方案对检查结果应加以分析判断。适时向患者说明诊疗计划及出院指导。 按程序调整诊疗计划或方案，并分析调整原因和背景。 上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。 7. 多学科诊疗 有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的制度与程序，并落实。 8. 规范使用与管理抗菌药物 抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指南》 实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。 9. 规范使用肠道外营养 按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。 不具备药学部门集中配制条件，须由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。 10.规范使用激素类药物与血液制剂 有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。 有评价用药情况的记录。 按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。 11. 规范使用肿瘤化学治疗等特殊药物 有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。 对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。 对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过 病例讨论确定。 药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。 12. 出院随访