医嘱制度急情况下口头医嘱制度及执行流程.docVIP

医嘱制度与执行流程 一、医嘱制度 1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备执业资格的医师与注册的执业护士，其它人员不得下达与执行医嘱。 2、医嘱一般在上班后二小时内开出，急诊入院患者应在检查患者后立即开出，手术后医嘱必须由手术医师或授权的医师开写，于手术结束患者回病房后开出。 3、医师书写医嘱必须层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。临时医嘱如须更改或撤销时，应用红笔重叠书写“取消”字样并签名，同时向护士交代清楚。开写、执行和取消医嘱必须写明时间至时、分并签名。 4、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对字迹不清、内容可疑或有药物配伍禁忌的医嘱，必须查清或要求医师重开后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。 5、在紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。非紧急抢救情况时不得下达、执行口头医嘱，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 6、特殊药物包括麻醉药品、第一类精神药品、抗菌药物等医嘱，开写医师必须要与其资质、分级管理规范相符合。 7、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。 8、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 9、 凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 10、 无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 11、通过信息系统（HIS）开写、录入的医嘱，开写医师必须与其授权的资质相符合，不得冒名开写。 二、执行医嘱流程 ： 1、医嘱由主班护士处理。医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对医嘱的内容是否合理、是否有药物配伍禁忌。 2、查对医嘱无质疑后签字确认医嘱，填写医嘱执行单；用药医嘱汇总后提交中心药房调配，手术医嘱下达后应及时将手术通知单传送至手术室。 3、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 4、医嘱执行护士接医嘱执行单后，按照查对制度认真查对，至少采用两种以上方式核对患者身份，也可主动邀请患者参与查对，严格对照医嘱的内容、时间等要求准确执行医嘱，不得擅自更改。 5、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，按规定进行记录并及时向医师反馈。 医嘱执行流程 医生 医生开写医嘱 主班护士处理 主班护士处理医嘱 手术通知单传送至手术室汇总医嘱后送中心药房调配 手术通知单 传送至手术室 汇总医嘱后送中心药房调配 打印医嘱执行单 医嘱执行护士 医嘱执行护士 主动邀请患者/亲属参与查对护士执行医嘱 主动邀请患者/亲属参与查对 护士执行医嘱 执行护士签名和记录 执行护士签名和记录 医嘱执行情况或不良反应 医嘱执行情况或不良反应 向医师反馈 紧急情况下达口头医嘱制度与执行流程 1、在非抢救情况下，医师不得下达口头医嘱，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在紧急抢救或手术过程中可以执行。 2、危急重症患者抢救过程中，医师下达口头医嘱后，护士必须对医师下达的口头医嘱内容复诵一遍，得到医师确认后方可执行。 3、护士在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱医师再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全；保留用过的空安瓿、输液瓶，以备查对。 4、护士应将口头医嘱内容及时登记记录于抢救用药记录本，抢救结束后即刻提供给医师及时补记所下达的口头医嘱，用过的空安瓶需经两人核对后方可弃去。 5、护士查对补记的医嘱并签名。 6、医师未按规定下达口头医嘱、护士擅自执行口头医嘱的行为视为违反医疗工作制度，一经发现将按相关规定处理，造成医疗质量安全事件者，将严肃查处。 紧急情况下口头医嘱执行流程 医生下达口头医嘱 医生下达口头医嘱 护士复诵一遍 护士复诵一遍 与医生共同核对药物 与医生共同核对药物 护士执行医嘱、实施操作 护士执行医嘱、实施操作 护士记录口头医嘱内容 保留空安 护士记录口头医嘱内容 医生补开医嘱 医生补开医嘱 护士 护士核对医嘱、签名