医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施.docx

医疗质量关键环节、重点部门安全管理标准与措施 管好诊疗过程关键环节、 重点部门的医疗质量与安全， 是医疗质量与安全管理工作的重中之重，院、科两级负责人务必引起高度注意，要强化监管，有 效管控医疗风险， 减少医疗纠纷与事故的发生， 制定此标准与措施系列， 希认真贯彻执行。 一、急危重病员质量安全管理标准及措施 （一）标准： 1、急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则：快速、 协调、高效。 2、病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写基本规范》 、《中医病历 书写基本规范》及本院制定的《病历评分标准与奖惩规定》严格执行。 3、会诊讨论按照相关制度执行， 急危重病人会诊应在≤ 10 分钟到达现场。 4、门诊、急诊留观不得超过 48 小时，住院病人 3 日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。涉及 3 个专业以上会诊的执行《多学科联合诊疗制度》 ，疑难、死亡病例要组织全科人员进行专题讨论。 5、紧急手术应在 5 分钟内开出术前医嘱， 20 分钟内做好必要的术前检查 及相关准备。麻醉科在接到通知后必须在 30 分钟内完成各项准备。急症抢救 手术由医务科或业务副院长组织院内医师按手术分类与授权权限规定指派相 应职称的骨科医师主刀， 超出本院综合抢救能力或执业科目的， 应一边做好成人生命指征支持， 一边告知患者亲属需转院诊治 （同时拨打“ 120”急救电话），并尽可能为患者转诊转院提供支持与帮助。 6、急危重病员抢救成功率≥ 80%。 7、急救药品物品常备齐全，设备始终处于正常使用状态。 8、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染控制相关规定执行。 （二）措施： 1、认真执行首诊负责制度、医生值班交接班制度。 2、为急危重病员的检查、入院、手术等开通“绿色通道” ，简化手续和流 程，保证各种措施和方案的快速有效落实。 3、急危重病员的检查、转科、转院各部门要共享信息，通力配合，提前 做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。 4、组织医务人员的培训，全体医护人员熟练掌握急危重病员的抢救治疗 流程和技术操作标准。 1 5、在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。 6、严密观察病情，记录要及时（具体到分钟）详细，用药处置要准确， 对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。 7、严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复述。 8、及时与病人家属进行沟通，履行知情同意告知义务，并签署知情同意 书。 9、按时完成病历书写和记录。 10、加强质量检查和考核， 纳入每月全面质量管理考核， 并与绩效工资挂 钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错的，按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。 二、围手术期质量安全管理标准及措施 （一）标准： 1、手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术 麻醉需要。 2、手术对象选择准确，术前检查齐全，准备完善。 3、有术前小结，非急诊手术、疑难复杂手术、重大手术和新开张的手术， 必须进行术前讨论，制定详细的手术方案。 4、择期手术应于手术前一日， 急诊手术提前 30 分钟通知手术室， 参加手 术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。 5、麻醉医师必须进行术前术后访视，签署麻醉知情同意书，填写麻醉访 视单，制定麻醉方案。 6、手术部位必须进行标识，并严格查对。 7、预防性抗菌药物使用必须符合《抗菌药物临床应用指导原则》 。 8、手术全程必须严格执行《手术安全核查制度》 。 9、术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。 10、手术人员安排按照《手术分级管理制度》及授权文件执行。 11、术后三天必须仔细观察病情，并做好病程记录。 12、消毒灭菌隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 13、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 （二）措施： 1、严格执行围手术期管理制度。 2、择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进 行术前讨论。 3、做好各项术前准备工作，注意手术禁忌症及相对禁忌症以及患者体质情况的风险性、安全性评估。 。 2 4、术前履行告知义务，并签署《手术同意书》及相关知情同意书等医疗 文书。 5、严格执行手术分级管理制度。 6、提前通知手术相关部门做好手术准备。 7、严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，保护组织。 8、麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论方案。做好麻醉准备、术中管理、 术后管理和随访。 9、严格掌握拔管指征，尽可能不带管回病房。 10、严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。 11、严格查对制定和手术安全核查制度。 严格手术器械管理， 术前术后清 点无误。 12、做好麻醉复苏和术后管理。 13、做好手术离体标本的病理送检