介入导管室医院感染管理质量控制考核标准.docxVIP

介入导管室医院感染管理质量控制考核标准 质量标准 检查方法 1、建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制定技术 规范、操作规程及应急预案， 并遵照执行。 定期开展医疗质 查看记录量控制工作， 持续改进医疗质量。 定期进行院感管理质量分 析，有持续质量改进措施， 有记录。 科里感染管理小组每月至少对全科工作人员进行感染控制及法律、法规知识培训。 2、布局合理，符合功能流程和洁污分开的原则；严格划分 现场查看 操作区、清洁区、污染区，区域间标志明确。 查看记录 3、器械使用符合相关规范。一次性使用医疗用品不得重复 使用，一次性导管使用后应详细登记销毁数量、 名称等内容； 现场查看 非一次性使用医疗用品， 如手术器械、 可重复使用导管应由 查看记录 CSSD集中回收、清洗、消毒或灭菌； 4、病人介入手术前应做血原性病原体标志物检查，手术安 现场查看 排原则： 先做标志物检查阴性病人手术， 后做标志物检查阳 查看记录 性病人手术，术后房间进行终末消毒。 5、环境要求：每日进行地面、手术床、墙壁及仪器擦拭清 现场查看 洁 2 次，室内保持空气畅通和一定的温湿度。 每个工作日都 查看记录 要进行空气消毒，每周大扫除 1 次。 6、有针对介入性导管感染特点的医院感染管理制度，并有 现场查看 具体的落实措施 查看记录 7、每月有空气、物表、工作人员手、使用中的消毒剂 / 灭菌 现场查看 剂细菌培养；每日紫外线照射或杀菌机消毒，有起始时间、 查看记录 累计照射时间、擦拭记录、签名；按时上报监测结果。 8、手术管理、消毒隔离符合要求。患有化脓性感染及其他 传染病的工作人员应暂停手术； 手术前应按手术人员要求进 行外科手消毒、 戴口罩、 帽子、穿无菌手术衣、 戴外科手套； 手术过程中严格遵守无菌操作原则， 手术部位消毒时应以同 心圆的方式涂擦至少 2 遍，待其自然干燥后， 再铺设从头到 脚的大无菌巾；应有效控制患者血糖、合理使用抗菌药物、 预防患者在手术过程中发生低体温等； 手术床上用品一人一 用一更换；消毒、隔离符合要求；连台手术之间、当天手术 完毕后及时清洁消毒； 清洁用具专室专用， 标识清楚， 使用 后分开清洗消毒，晾干备用。 9. 手卫生：（ 1）外科手消毒设施符合规范要求。 有手卫生的 现场查看 宣教、图示；（ 2）医务人员外科手消毒正确率达 100% 查看记录  分值 扣分标准 10 分 一项不符合 — 2 分 5 分 一项不符合 — 1 分 10 分 一项不符合 — 2 分 一项不符合 10 分 — 2 分 一项不符合 10 分 — 2 分 一项不符合 10分 —2分 一项不符合 10分 —2分 10 分 一项不符合 — 1 分 5 分 一项不符合 —2.5 分 10. 职业安全防护：配备必要的防护用品，医务人员掌握职 现场查看 10 分 一项不符合 业防护相关知识，并能正确使用防护用品。 查看记录 — 2 分 11 医疗废物管理：医疗废物分类收集，封口方式规范，标 现场查看 10 分 一项不符合 识清楚，交接记录项目齐全。 查看记录 —2.5 分 备注：有其他考核项按照国家相关管理规范及医院感染各项法律法规标准要求进行。