20190304事故案例分析培训课件.pptxVIP

事故案例分析 XINJIANG MARKOR CHEMICAL INDUSTRIAL CO.,LTD.;2; ; ; ; ; ; ; ;10;11;12;13; 一、 事件经过 2009年3月20日11：30左右，外操雷某、孙某，张某等在副班长杜某的带领下对罐区机泵进行了卫生清理。杜某安排大家安排用抹布对机泵进行擦洗。雷某用抹布擦运行中的5P-0653时，不甚将大布卷入5P-653联轴器中，右手碰到防护罩上，右手外侧被划伤。事件发生后，现场副班长杜某通知调度，将雷某送州医院检查，伤口缝三针，包扎处理，其它部位没问题。 ;二、 事件原因分析 操作员自我保护意识差，戴手套且用大布擦洗转动设备，违章作业是造成事件的直接原因； 装置管理和日常安全培训不到位，缺乏设备清扫安全知识。当时现场的安全检查监督也不到位。以上均是是造成事件的间接原因。 三、预防措施 加强员工的安全技术培训，提高员工的安全意识和自我保护意识； 加强安全检查监督，在现场作业时。先对存在的安全隐患进行识别。同时，作业时发现不安全行为应及时纠正，必要时严厉处理； 安全员要认真履行自己的职责，对界区内进行的各种作业要检查监督到位，措施落实到位，不能流于形式，思想不能麻痹，发现安全隐患要及时整改. ;一．事件经过 2010年11月16日10点，5T-810二层平台安装板式换热器，进行动火作业；当班人员进行安全确认，经现场动火分析合格，办理动火作业许可后开始施工。约11点钟监护人向班长汇报动火点附近有难闻的气味，班长到现场要求停止作业，确认未发现异常，但在动火点斜下方有一下水井有白雾冒出，于是打开确认，发现气味难闻，经取样分析乙炔含量10%；对附近其它下水井及地漏进行取样分析，结果：都含有微量乙炔气，并且以乙炔升压机为中心由近及远乙炔浓度逐渐减少；立即将情况向厂长及技术人员汇报。;三、可能产生的后果 见右图 如果当时监护人未能及时发现问题，继续动火，火星溅入下水井，将发生爆炸，引起严重事故。 ;四、采取的措施 1、调整操作减少升压机排水； 2、加大水封罐的稀释氮气量； 3、将水封罐的排水接入较开阔的地沟便于气体解析和稀释。 4、在乙炔气易聚集的下水井上放置警示牌，提醒操作人员注意安全！禁止在周围动火作业。 5、加强动火风险分析和评估，针对现场实际情况积极采取 安全防范措施： 6、保持下水井较高的水位，减小封闭空间，防止气体窜入其它下水井； 7、定期打开周围下水井进行取样分析或置换，防止可燃气体聚集。;一、 事件经过 由于10月19日自治区环保厅与环保部西北督查中心来公司检查环保减排情况。10月17日安环部通知热电厂在检查期间保证烟气合格排放；热电厂邓某在接到通知后与10月18日上午和项目部沟通，要求将脱销系统遗留尾项处理完毕，邓某通知江南环保李某18日必须使一、二期运行锅炉脱硝系统具备手动投运条件。中午14:10左右，十一化建回复热电厂邓彬施工完成。随即邓某安排孙某进行5#炉、6#炉脱销系统启动前的检查。检查完后于15:00将脱销氨水泵开启，发现锅炉DCS上氮氧化物含量并无下降，随后孙某再次进行检查，发现6#炉氨水进口总门阀后有盲板（白铁皮小片，此小白铁皮盲板为十一化建在做6#炉水压试验时安装上的，水压试验热电厂要求禁止加盲板，以检测阀门的严密性），将情况汇报邓某并联系江南环保安排施工方来拆盲板，并关八米6#炉氨水手动总门。16:30左右孙某等候施工方拆盲板人员未来，于是自己动手拆除法兰盲板，拆除过程中氨水刺漏灼伤左眼。;二、事故原因分析 直接原因： 1、十一化建施工完后未将遗留盲板拆除，热电厂孙某作为工艺操作人员而非检修人员违章拆除此盲板，导致氨水刺漏灼伤眼睛。 间接原因： 1、安全培训教育不足，受伤人员安全意识薄弱，思想麻痹； 2、脱硝系统在未中交的情况下试运行，试运行过程中涉及的热电厂、项目部、江南环保、十一化建四方的责任不明。“三查四定”、水压试验及试运行中的设备检修等职责未明确； 3、项目部对承包商的监督管理不到位，对江南环保承揽脱销项目试运行前的“三查四定”管理情况监督不到位； 4、江南环保施工管理不足，对十一化建的施工未进行有效监管； 5、十一化建在试运行前的隔离情况检查不到位。;三、事故教训 安全管理方面： 1、员工的安全教育不够深入细致，尤其是分厂及班组级的安全教育应与具体岗位工作相结合。指出具体工作中的安全注意事项。应认真落实安全培训制度，不能走过场。对于培训效果应进行严格的考核。 2、事故上报上，应把员工生命健康放在第一位，及时报告安环部，开通绿色通道，以最快的时间开展救治，避免因救援不及时导致伤情恶化。 项目管理方面： 1、项目建设相关制度不健全，《新改扩建项目管理程序》中并未对项目中交、三查四定、水压试验、投料试车的相关流程作出规定，只是列举