普通外科诊疗常规修订版.docVIP

PAGE 312 第十三章 普通外科疾病 第十三章 普通外科疾病 PAGE 311 PAGE 310 甲状腺腺瘤 【 病史采集 】 多为女性，年龄40岁以下，无意中发现甲状腺内单发结节，位置靠近峡部。多无其他不适感。有的在短期内肿物迅速增大，局部出现胀痛。 【 体格检查 】 1．全身检查； 2．局部检查： （1）甲状腺内单发肿块，质软或稍硬，表面光滑，无压痛，边界清楚并随吞咽上下移动。 （2）颈淋巴结无肿大。 【 辅助检查 】 1．声带检查：了解声带运动情况。 2．气管软化试验：了解气管有无受压及移位，是否软化。 3．B超：了解肿块大小、数目、部位、鉴别腺瘤属实质性或囊性。 4．ECT：鉴别良恶性。 5．若伴甲亢症状，应作基础代谢率测定。 6．常规普外科术前检查。 【 诊 断 】 根据病史、体格检查及辅助检查，术前多可明确诊断。术中必要时行冰冻切片检查，术后病理诊断确诊。 【 鉴别诊断 】 1．结节性甲状腺肿：流行地区，扩张的滤泡集成一个或数个大小不等的结节，后期可局部纤维化、钙化。可继发甲状腺机能亢进症。 2．甲状腺癌：质硬，活动度差，颈淋巴结肿大，ECT提示“冷结节”。 【 治疗原则 】 因腺瘤有恶变可能，易合并甲亢，故应早期手术治疗，单纯腺瘤摘除，必要时连同切除同侧大部分腺体。切除后冰冻病理检查，若发现癌变，应按甲状腺癌处理。 【 疗效标准 】 1．治愈：完整切除，切口愈合； 2．好转：未完整切除，切口愈合，或非手术治疗肿物缩小； 3．未愈：非手术治疗，肿物未缩小，或未治疗。 【 出院标准 】 达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定。 甲状腺癌 【 病史采集 】 1．有下列情况者应高度怀疑： （1）非流行地区14岁以下儿童的甲状腺结节； （2）成年男性，甲状腺内的单发结节； （3）同位素扫描为冷结节，10％冷结节为癌肿。 2．无意中发现甲状腺结节。伴耳、枕、肩疼痛，声音嘶哑，呼吸及吞咽困难，少数存在霍纳（Horner）综合征，顽固性水样腹泻，心悸、颜面潮红等症状。 【 体格检查 】 1．全身检查； 2．局部检查： （1）甲状腺结节质地坚硬，吞咽时腺体上下移动性减小，表面不平。 （2）肿物大小，部位，下缘与锁骨及胸骨的关系，侧方与颈动脉的联系。 （3）有无颈淋巴结肿大，标明大小、数目及部位。 （4）注意有无呼吸困难。 （5）肿块压迫颈交感神经，可产生霍纳（Horner）综合征。 【 辅助检查 】 1．检查声带有无麻痹，气管有无受压移位。 2．胸透或照片检查肺部有无癌转移。 3．颈部甲状腺B超了解结节部位、大小、与周围组织关系。 4．同位素碘131I甲状腺扫描及ECT：“冷结节”癌肿可能性大。 5．必要时行ECT全身骨显像检查，了解有无骨转移。 6．必要时行甲状腺细针穿刺抽吸活检。 7．普外科手术前常规检查，肝胆Ｂ超检查。 【 诊 断 】 根据病史、体征、辅助检查、细针抽吸活检见癌细胞可确诊，未获活检证据者，术中应作冰冻切片病理学检查，术后普通病理检查确诊病理类型。 【 鉴别诊断 】 1．甲状腺腺瘤：多为单个，质软，表面光滑，边界清楚，并随吞咽上下活动，如为囊腺瘤囊内并有出血时，肿块可短时间内迅速增大。 2．甲状腺高功能腺瘤：伴有甲亢症状，基础代谢率高，ECT提示“热结节”。 3．慢性纤维性甲状腺炎：甚少见，甲状腺逐渐肿大，常限于一侧，表面不平，质似铁样坚硬。常致与周围粘连。累及喉返神经出现声嘶、吞咽及呼吸困难。甲状腺功能常减退。颈部淋巴结不肿大。针刺活检可鉴别，或术中冰冻鉴别诊断。 【 治疗原则 】 1．手术治疗： （1）乳头状腺癌： 1）如颈淋巴结没有转移，癌肿尚局限在一侧的腺体内，应将患侧腺体连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除；如癌肿已侵及左右两叶行全甲状腺切除。术后服用甲状腺素片，至出现轻度甲状腺机能亢进症状为度，或采用放射性同位素碘治疗。 2）已存在颈淋巴结转