三甲复审：输血全程管理(4项核心条款).docVIP

输血 4．19．4开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。 4．19．4．3 建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★） 【Ｃ】 1．有采集血标本的流程。 2．采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。 3．输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。 （1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。 （2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。 （3）血液发出时必须附相容性检测的记录。 （4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。 4．由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。 5．有相关流程的培训与教育，并有记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 4．19．4．3 建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★） 【Ｃ】 1有采集血标本的流程。 2.采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。 3.输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。 （1)血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。 (2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。 (3)血液发出时必须附相容性检测的记录。 （4)血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。 4.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制订的采集血标本与输血标本管理制度与流程。 2.职能部门的检查记录。 抽查输血各环节的记录单。 【访谈调查】 询问病区护理人员、输血科工作人员各1名，了解其对相关流程及注意事项的知晓度，知晓率100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 【现场核查】 1.核查临床科室护理人员（1名）采集标本的操作是否规范。 2.核查输血科发血人员（1名）的发血操作是否规范。以上操作符合率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 【跟踪核实】 从职能部门的检查记录中，抽取1个事例作为案例，追踪输血科与临床科室是否按照制度和流程要求落实各项操作，对发现的问题是否及时查找发生的原因，并采取整改措施。 4．19．5开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。 4．19．5．1 有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（★） 【Ｃ】 1．有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。 2．使用血液存放环境符合规定，有监测记录。 （1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。 （2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。 （3）血液保存温度和保存期符合要求。 （4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。 （5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。 3．输血器械符合国家标准，“三证”齐全。 4．血袋按规定保存、销毁，有记录。 5．一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 4．19．5．1 有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（★重点） 【Ｃ】 1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈制度。 1)有计算机管理设施用于血液管理。 2)有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全各份）。 2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。 1）储血室需有空气消毒设备定期消毒，过滤网每月清洗一次，有记录。 2)不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。 3)储血冰箱有不间断的温度监测与记录。 4)血液保存温度和保存期符合要求。 5）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。 6)贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。 3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。 4. 输血完毕的血袋在用血科室保存24小时后销毁，有记录。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制订的血液储存质量监测规范与信息反馈制度。 2.血液储存环保监测记录本。 输血器械“三证”（抽查2个品种）