宜昌急重症会议危重症患者的营养支持.ppt

EN的管饲喂养途径选择 鼻胃管饲 否 鼻肠管饲 是 高度肺吸入风险 鼻胃(肠)管饲 否 胃造口术 否 空肠造口术 是 高度肺吸入风险 胃肠造口术 是 预测时间6周? 管饲喂养 允许性低热卡喂养 目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。 供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。--避免过度喂养。 能量：20-25Kcal/kg.d 应激期渡过，逐步增加， 目标喂养30-35Kcal/kg.d EN的禁忌症 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔 肠梗阻 肠道缺血 严重腹胀或 腹腔间室综合征 增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化 1、严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。 2、禁忌症包括：短肠综合症；胃肠道的机械性梗阻；持久的肠麻痹；严重腹泻和难治性呕吐 管饲喂养的并发症 ? 喂养管相关并发症： -管道堵塞， -鼻咽、食管、胃损伤 -鼻窦炎和中耳炎 代谢并发症：高/低血糖等 ? 胃肠道并发症： -恶心，呕吐、腹胀---不耐受 -胃潴留 EN支持治疗的三大常见问题 腹泻 高血糖 腹胀 导致腹泻发生的因素 同服治疗药物 抗生素治疗改变了肠道内正常菌群 营养不良或低蛋白血症 小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降 膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压 细菌污染 配制、输送、室温下时间过长 输注溶液的浓度、温度及速度 彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364. 如何预防和治疗腹泻（1） 高热、脱水 补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用 脂肪吸收不良 长期禁食后 药物影响 建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂 先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养 暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌 如何预防和治疗腹泻（2） 灌注速度过快 速度由低到高，使用肠内营养输注泵 不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方 GFO: G-谷氨酰胺；F-聚葡萄糖；O-低聚 果糖-双向调节 配方冷 污染 营养液配方 用加热器将配方维持在24-35?C 每24小时更换泵管及输注管+ 严格遵守操作规程 识别误吸高危情况 神经肌肉疾病或咽喉管结构异常； 近期脑血管病、神志不清； 糖尿病胃瘫； 气管插管； 持续性胃残余量过多； 长期仰卧位，如脊柱手术后体位限制 …… 在胃无张力或血容量不稳定、内脏血流量减少的病人，应限制肠内营养量以防止胃滞留或误吸！ 应对措施 1、监测胃残留量，建议每2-4h抽吸 ?200ml 利尿剂暂停或减慢，观察2-4h再予评价； ?100ml 增加速度 2、调整营养液的成分、输注细节（如浓度、温度、速度等） 3、半卧位（抬高45度），预防VAP的重要手段； 耐受性差及返流高风险的，胃肠动力药物； 空肠喂养 若GRV100ml, 输注速度可增加+20~30ml/h， 若GRV=100~200ml, 继续按原速度注入 若GRV200ml, 输注速度可减少- 20~30ml/h，并加用胃动力药 重症患者肠功能异常 肠道屏障 功能受损 肠道微生态 紊乱 机体免疫 功能抑制 在重症病人，胃肠道常成为多脏器功能障碍的 始动器官和中心器官 肠功能不全导致MODS的恶性循环 PN的应用指征 ?经口摄食不能、不足或禁忌者； ?营养的需要量增加，而摄食不足者，如大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等； ?胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、放射性肠炎、胰腺疾病等； ?恶性肿瘤病人化疗、放疗有严重胃肠道反应 ?营养不良者的术前准备和术后支持，肝、肾功能不全等 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 适用对象 不能耐受肠内营养的重症患者 肠内营养禁忌的重症患者 包括： PN的优点 反指征少 24小时内可达到全量，不存在低喂养 并发症可控 任何不能有效实施EN的重症患者，应考虑PN, 如手术或解剖禁用，严重的胃肠功能障碍，低喂养（单纯EN达不到目标喂养量而导致能量与蛋白质供给不足者）。 PN的禁忌证 禁忌患者类型 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制 一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) PN的缺点和改进 并发症：置管、代谢、感染 营养不全面； 对肠粘膜功能的影响； 脏器影响(长期使用)：淤胆；肺部、肝脏脂肪浸润 缺 点 并发症：置管、代谢、感