杭州市余杭区基本医疗保险.docVIP

杭 州 市 余 杭 区 基 本 医 疗 保 险 出 国、出 境 带 药 备 案 单 姓 名 　 性 别 　 年 龄 　 身份证号 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 护照证号 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 出境时间 自 年 月 日始 疾病名称 　 申请药品明细剂量药品规格 　 　定点医疗机构意见： （盖章） 年 月 日 　社保经办机构意见： 1、参保人员国内医疗待遇自 年 月 日起停止享受。 2、持药品备案意见; 经办人： 年 月 日