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PAGE PAGE 1 东阳市基本医疗保险 定点零售药店协议管理申请书 申请单位 申请时间 东阳市社会保险事业管理局制 承 诺 书 请抄录一下内容： 本次提供申请东阳市基本医疗保险定点零售药店协议管理材料真实有效，如有不实，本药店愿意承担相应的法律法规责任及后果。 药店盖章 药店法人代表或负责人签字： 年 月 日 药店名称 药店地址 药品经营许可证 统一社会信用代码 GSP认证号 经营方式 连锁直营店（ ）、连锁加盟店（ ）、其他（ ） 法定代表人 联系电话 药店负责人 联系电话 医保联系人 联系电话 经营面积 开业时间 年 月 日 药品种类 西药（ ）种、中成药（ ）种、中药饮片（ ）种 单位开户银行及账号 2016年12月至2017年11月营业收入（元） 是否经营生活用品（除药品、医疗器械、保健品等） 上一年度市场监督管理部门信用评定等级 申请服务范围 职工基本医疗保险个人账户 申请单位意见 本单位具备协议管理定点零售药店基本条件，自愿提出纳入医保协议管理定点单位申请，请予以评估！如纳入医保协议管理定点单位的，我单位将严格遵守社