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湖南省临床检验室间质量评价 活动申请表 单位名称：（盖 章） 机构性质：医疗机构□　采供血机构□ 其他□ 申 请 人 联 系 人 联系电话 申 请 日 期 年 月 日 单位全称 上级主管单位 执业证书编号 登记注册类型 通讯地址 邮编 电话 传真 法定代表人 职 称 电 话 科室负责人 职 称 手 机 号 质量负责人 职 称 手 机 号 科室人员数 质量管理人数 实验室场地 面 积 实验室具备主要仪器设备、仓储冷藏设施清单 拟申请参评项目，请在下表申请栏打“√” 机构 质 评 项 目 申请 医疗 机构 HNCCL-C-01 常规化学 HNCCL-C-02 特殊蛋白 HNCCL-C-03 糖化血红蛋白 HNCCL-H-01 全血细胞计数 HNCCL-H-02 凝血试验 HNCCL-H-03 尿液化学分析 HNCCL-H-04 形态学检查 HNCCL-M-01 临床微生物学 HNCCL-I-01 临床免疫学 乙肝六项 丙 肝 梅