民航事故调查报告.pdf

调查报告 失事时间： 1995 年 8 月 21 日 12 时 50 分左右（报告采用 UTC时间，即世界标准 时，换算为北京时间的方法为 +8 个小时，即 20 时 50 分左右 ) 失事地点 乔治亚乡村 航班类型 国际公共乘客运输、 ASA529航班 运营商 大西洋东南公司 运载人数 飞行员 2 人、乘务员 1 人、乘客 26 人 事故概述 1995 年 8 月 21 日，美国大西洋东南航 529 航班从亚特兰大起飞后不久 高度一万八千英尺， 突然左发动机的螺旋桨断裂， 飞机以每分钟两千英尺的下降 率急速下坠，机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地， 12 分种后，飞机以 20 度 下倾角带 30 度左坡的姿态猛烈接地，滑行 360 英尺后燃起大火。迫降当时无一 人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上 29 人中的 8 人死于烧伤。 事故后果 人员 设备 死亡人数 人员受伤 未受伤 机组人员 1 1 损坏 乘客 8 18 第三方 一、调查中查明的事实： （1） 通过人证调查发现，飞机在迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而 来的大火造成机上 29 人中的 8 人死于烧伤。 （2） NTSB的调查员找到了左推进器的总成分，包括 3 片完好的螺旋桨和 折断的第四螺旋桨残段。 （3） NTSB调查员吉姆检测丢失的螺旋桨的残段，看出了沿着螺旋桨的断 裂面有背纹线，这是典型的疲劳裂纹迹象，残段还提供关键的线索， 压印在螺旋桨根部的零件序列号： 861398。 （4） 吉姆带着残段飞到华盛顿 NTSB实验室， 在螺旋桨断裂内表面检出了 附着物氯。 （5） 529 航班的螺旋桨叶片是从距根部 33.5 厘米的地方断裂的，这与以 前的因为氯腐蚀内壁造成的螺旋桨失效的事故非常类似。 （6） 通过在显微镜下观察，叶片内壁上有两条裂纹，两条裂纹连在一起， 形成一条裂缝，裂缝不断变长，最终环绕叶片一周，使得叶片在运 转过程中断裂。 共 5 页 第 1页 （7） 在距断裂处 3.8 厘米处，叶片内表面有一连串被打磨过的痕迹。 （8） 吉姆在汉密尔顿公司修理记录中看到，签名为本德的机械师打磨过 一次该螺旋桨。 （9） 通过人证调查，调查员发现空管人员疏忽了飞机在坠毁前 6 分钟发 出的地面救援通知。 二、事故原因分析及主要依据： 1． 由于螺旋桨叶片被氯腐蚀而形成裂纹，最后在飞行应力作用下折断，这是 最直接的原因。 主要证据： （1）吉姆带着残段飞到华盛顿 NTSB实验室，在螺旋桨断裂内表面检出了附着物 氯。 （2）沿着螺旋桨叶片断裂面有裂纹线，这说明叶片属于疲劳断裂； （3）在显微镜下， 调查人员看见叶片内壁上两条裂纹连在一起，