外科总论1培训课件.pptx

外科学总论（一） FiRST Impression外科学的模块分布外科学总论外科基础围手术期外科学（麻醉等）神经外科胸心外科普胸外科心胸外科普通外科甲乳外科（两腺外科）消化外科（胃肠、肝、胆、胰、血管等）泌尿外科骨外科外科学学习的主线（各论中讲）病因→临表（症状、体征）→辅助检查（实验室检查、影像）→诊断治疗内科治疗（药物的药理、服用方法、不良反应）外科治疗：是否切（适应症、禁忌症）→何时切→如何切（手术方式）→切了以后的恶果（并发症）外科学总论外科基础无菌术体液失调输血外科休克MODS外科感染创伤烧伤显微外科（略）肿瘤移植围手术期外科学麻醉重症监护与复苏疼痛治疗围手术期处理外科病人营养代谢外科学总论外科基础无菌术体液失调输血外科休克MODS外科感染创伤烧伤显微外科（略）肿瘤移植围手术期外科学麻醉重症监护与复苏疼痛治疗围手术期处理外科病人营养代谢①③②无菌术无菌术（asepsis） 灭菌（sterilization） 、消毒（disinfection） 灭菌分类物理方法（高温、紫外线、电离辐射等）化学方法（甲醛、戊二醛等）灭菌物品可以保存2w；手术室每周至少彻底消毒1次； 无菌术常用的消毒、灭菌方法无菌术术前无菌准备术者病人术中无菌原则（十项）手术室管理绿脓杆菌感染手术破伤风、气性坏疽手术乙肝病人手术外科病人的体液失调细胞内液（40%）*所有百分比均为所占体重的百分比 体液 （60%）血浆（4%）组织液 （15%）其他（1%）细胞外液（20%）外科病人的体液失调组织间液功能性细胞外液、无功能性细胞外液正常血浆渗透压：290-310 mmol/L 体液平衡及渗透压的调节 酸碱平衡的维持：（1）正常人血液pH值：7.35-7.45；（2）缓冲系统：①血液；②肺：CO2；③肾（最重要）；水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性病人内环境相对稳定是手术成功的基本保证外科病人的体液失调容量失调、浓度失调、成分失调水钠代谢紊乱——脱水外科病人的体液失调脱水的输液计划★生理需求量（2000mL）： 5%GNS 500mL+10%GS 1500mL损失补充量： 5%GNS补充量≈消化液、烧伤的损失量晶体部分；*消化液损失常为胃肠减压、T管引流排出液体量*烧伤损失量则按照烧伤面积进行计算 外科病人的体液失调水钠代谢紊乱——水中毒（稀释性低钠血症）病因： ①各种原因致ADH分泌↑ ②肾功能不全，排尿能力↓ ③机体摄人水分过多或接受过多静脉输液3、临床表现： ①急性：水过多→脑细胞肿胀→ICP↑→一系列神经精神症状 ②慢性：症状常被原发病掩盖4、治疗： ①立即停止摄入水分； ②严重者利尿、脱水（20%甘露醇、速尿等）；外科病人的体液失调体内钾的异常——低钾血症与高钾血症血清K+的正常浓度：3.5-5.5mmol/L外科病人的体液失调体内钙、镁、磷的异常 代谢性酸中毒与代谢性碱中毒 外科病人的体液失调呼吸性酸中毒与呼吸性碱中毒 输血适应症并发症自体输血禁忌症血液成分制品血浆代用品/article/52632外科休克休克（shock）病理生理变化临床表现与分期外科休克监测一般监测：精神状态，皮肤温度、色泽，BP，脉率，尿量（休克时＜25ml/h，≥30ml/h提示休克已纠正）；休克指数特殊监护：中心静脉压（CVP）→全身血容量与右心功能之间的关系肺毛细血管楔压（PCWP）→肺静脉、左心房和左心室心排出量（CO）心脏指数（CI）DIC的检测其他外科休克治疗一般紧急治疗补充血容量→纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键积极处理原发病；纠正酸碱平衡失调血管活性药物的应用→在充分容量复苏的前提下：血管收缩剂（e.g. 多巴胺）血管扩张剂强心药治疗DIC改善微循环GC等的应用外科休克低血容量性休克?失血性休克（hemorrhagic shock）创伤性休克（traumatic shock）感染性休克常发生全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）：（1）T38 ℃或36℃；（2）HR90bpm；（3）R20bpm或过度通气，PaCO24. 3kPa；（4）WBC12×109 /L或4×109/L，或未成熟WBC10%；外科休克感染性休克治疗原则：补充血容量：首要治疗，应先晶后胶；控制感染：休克纠正后的主要处理；多器官功能障碍综合征MODS病因、易发人群临床表现治疗原则积极治疗原发病重点监测病人的生命体征防治感染改善全身情况和免疫调理治疗保护肠粘膜的屏障作用及早治疗首先发生功能障碍的器官急性肾衰竭、ARDS、急性胃肠功能障碍、急性肝衰竭急性肾衰竭ARF少尿、无尿病因：肾前性、肾性、肾后性临床表现诊断电解质改变治疗少尿期限制水钠、防治高钾、纠酸补碱、血液净化、控制感染、营养支持透析指征多尿期预防