发热鉴别诊疗常规.doc

发热鉴别诊疗常规 【临床表现】 (一)基本表现 1．体温升高 (1)口腔内舌下温度37.3℃。 (2)直肠内温度(肛温)37.6℃。 (3)腋温37℃。 2．发热临床分度(口腔内舌下温度) (1)低热：37.4℃～38℃。 (2)中等度热：38.1℃~39℃。 (3)高热：39.1℃～41℃。 (4)超高热：4l℃。 3．热型 (1)稽留热：体温持续于39~40℃达数天或数周，见于大叶性肺炎、伤寒等急性感染性疾病。 (2)弛张热：体温24h内波动达2℃．甚至更多，见于败血症、肺炎、感染性心内膜炎、风湿热及恶性组织细胞疾病。 (3)间歇热：隔日或隔三日发热，见于疟疾、局灶性化脓性感染。 (4)波状热：见于布鲁氏菌病、恶性淋巴瘤及脂膜炎等。 (5)再发热：高热期与无热期各持续数天，见于回归热、鼠咬热。 (6)不规则热：见于流感、支气管肺炎、败血症及恶性疟等。 (二)伴随症状 1．畏寒，寒战，出汗，盗汗。 2．食欲减退。 3．全身不适，疲乏。 4．头痛，肌肉酸痛，肌肉痉挛。 5．易怒，意识状态改变。 (三)体格检查要点 1．生命体征 体温(最好测直肠温度)、呼吸、脉搏、血压。 2．头颅五官 颅脑外伤证据，瞳孔。 3．颈部 甲状腺，脑膜刺激征。 4．肺部 呼吸音，Ⅱ罗音，胸膜摩擦音。 5．心脏 心率，奔马律，心脏杂音。 6．腹部 腹肌，腹胀，压痛．肠鸣音，肛门指检。 7．皮肤 四肢 淋巴结，皮温，出汗。瘀点瘀斑，肌肉震颤。 8．神经系统 意识状态，局灶体征。 （四）问诊要点 1．发热的热型，伴随症状。 2．发作前周围环境温度和湿度。 3．服药史：尤其是损害排汗机制、导致肌肉过度活动和响体温调节的药物。 4．询问系统疾病史。 【病因】 1．感染性疾病 上呼吸道感染，肺炎；泌尿系统感染；肠道感染如菌痢、伤寒等；急性病毒性肝炎；感染性心内膜炎；败血症；结核病；疟疾；局部脓肿，蜂窝组织炎；所有感染性疾病均可引起发热。 2．结缔组织和过敏反应性疾病 系统性红斑狼疮；风湿热，风湿性关节炎；类风湿关节炎；急性皮肌炎；结节性多动脉炎；血清病；药物热。 3．血液病，恶性肿瘤 急性白血病；淋巴瘤；恶性组织细胞疾病；其他肿瘤(如转移癌)。 4．组织坏死 急性心肌梗死；急性胰腺炎；脏器出血，栓塞或血栓形成；大面积烧伤；急性溶血。 5．其他 重度脱水；甲亢危象；痛风发作；恶性高热；中枢性高热；中暑。 【院前处理】 ]．注意患者生命体征。 2．酌情给予建立静脉通路，心电图。 3．为避免掩盖病情，一般发热无需特殊处理。 4．高热和超高热患者 (1)离开过热环境。 (2)物理降温(酒精、冰袋)。 【急诊检查】 (一)基本检查 1．准确，多次测量体温。 2．血常规(全血细胞计数)。 3．尿常规。 4．胸片(如发热原因不能通过查体明确时)。 (二)备选检查 1．电解质，肝肾功能，血糖。 2．血培养。 3．血沉。C-反应蛋白。 4．腹部B超。 5．头颅CT和(或)腰椎穿刺 (1)发热合并意识、精神状态改变。 (2)发热合并头痛。 【诊断和鉴别诊断】 (一)病因分析 1．急诊重点 (1)在急性感染性疾病最多见。 (2)仍有许多患者发热诊断未明。 (3)急诊重点是尽可能明确诊断和排除下列潜在严重后果疾患 1)败血症。 2)脑膜炎，脑炎。 3)急性脑血管意外。 4)头部创伤。 5)急性心肌梗死。 6)恶性高热。 7)药物戒断。 8)甲亢危象。 9)环境相关发热性疾病。 2急性感染件疾病 (1)急性起病，伴或不伴寒战。 (2)全身不适，伴肌痛、关节痛。 (3)感染器官系统表现 如咳嗽、咳痰，腹泻，尿频。 (4)急性淋巴结或脾脏肿大。 (5)血象 WBC：10000／mm3或 4000／mm3。 3．药物热 (1)任何药物均可产生药物热。 (2)发热开始于药物治疗后7～l0天。 (3)停药后24～72h缓解。 (4)部分患者出现皮疹和嗜酸细胞增多。 (5)常见药物 1)青霉素和其他B内酰胺类药物，磺胺类药物，抗结核药物，抗肿瘤药物，卡马西平，苯妥英钠，降压药，如硝苯地平，甲基多巴，肼届嚷等，非甾体类抗炎药物，可卡因，安非他明。 4．不明原因发热(FUO) (1)发热3周以上，体温超过38. 3℃。 (2)在院外检查1周后仍未明确诊断。 (3)通常不能在急诊室诊断FUO。 (4)最常见原因为感染和恶性肿瘤，其次为结缔组织疾病。 5．环境相关发热性疾病 (1)热痉挛。 1)高温下强体力劳动时或稍后发生。 2)大肌肉群痛性收缩。 3)体内缺盐，肌肉低钠血症所致。 (2)热衰竭 1)高热导致血容量耗竭，脱水。 2)中枢神经系统紊乱，如头痛，头昏，兴奋。 3)胃肠道功能紊乱．如恶心，呕吐，腹泻。 4)体温39℃。 (3)热休克 1)过度暴