肺挫伤急诊鉴别诊疗指南.doc

肺挫伤急诊鉴别诊疗指南 【病因和发病机制】严重创伤，如车祸、钝器伤、高空坠落、爆炸气浪伤、烟雾烧伤或骨折脂肪颗粒肺栓塞等，均可成肺挫伤。 肺挫伤的发病机制是因胸部剧烈损伤造成肺部微血管内伤害，致血管壁的通透性增加，水分和胶体渗出到血管外，造成肺间质水肿和肺泡内水肿，继发肺泡萎缩，肺内动静脉分流增加，通气／灌流比例失调。以上病理生理改变引起肺的顺应性下降，潮气量降低，最终导致低氧血症。严重的肺挫伤可以造成急性呼吸衰竭，甚至多器官功能衰竭而死亡。 【诊断】 1．严重的外伤史或强大冲击波损伤史，多合并有其他严重胸部损伤，如多发性肋骨骨折，连枷胸，血气胸，胸骨骨折，创伤性膈破裂或胸腹部联合伤。 2．皮肤损伤、皮下淤血或皮下气肿。 3．胸痛、咳嗽、咯血性泡沫痰、呼吸急促。 4．胸部听诊发现呼吸音减弱，布满广泛湿罗音、水泡音、管性呼吸音，心率加快但节率整齐。 5．可伴有液气胸或出现困气栓而致的神经系统的症状和体征。 6．严重的肺挫伤可以发生急性呼吸窘追综合征(ARl)s)，出现严重缺氧、发绀，烦躁不安、出血倾向，尿少。甚至昏迷。 7．胸片显示双肺局限性或弥漫性片状影或团块状影。 8．CT显示肺实质损伤。 9．血气分析提示低氧血症，若通气功能有障碍，还可出现高碳酸血症。动脉血氧分压(Pa O2)低于8kPa(60mmHg)，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高于6．6kPa(50mmHg)． 10．凝血机制改变，血小板降低．出血倾向，也可出现高 凝状态。 【治疗】 1．肺挫伤、肺裂伤。 保证充足的液体输入和组织灌注，注意补充血容量，维持循环稳定。控制单位时间内输液速度，限制晶体液体入量，防止输液过多造成继发性肺水肿。晶胶比例2：1，总入量为1500~2000ml/天。 应用抗生素预防肺部继发感染。 行胸腔闭式引流治疗血气胸等合并症。 胸腔内有持续大量漏气或严重出血时，需开胸探查，必要时切除受损肺组织。 2．急性呼吸窘迫综合征 连续监测动脉血气及电解质情况，并根据结果予以及时纠正。 吸氧并保持呼吸道通畅，吸氧后动脉血氧分压无改善或二氧化碳分压升高、pH值降低时，应尽快行气管插管辅助呼吸，机械通气应用间歇正压通气（IPPB）或呼气末正压(PEEP)。 早期可短程应用大剂量激素，有助于稳定肺泡功能。 【临床路径】 1．询问病史，详细了解受伤情况。 2．体格检查 记录生命体征，血压、脉搏、呼吸及体温，注意有无呼吸困难、发绀，特别强调听诊呼吸音有无减弱、消失和干、湿罗音。 3．呼吸困难者，应急诊留观。吸氧、必要时请重症监护室和麻醉科会诊，气管插管，呼吸机辅助呼吸。行心电监护、血氧饱合度监测。依上述原则补充液体和电解质，补充胶体， 保证有足够的有效循环血量，必要时予利尿剂。同时予抗感染治疗措施。 4．辅助检查胸部x线正侧位像，血常规检查，动脉血气分析和血肝、肾功能检查。