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质控科应知应会 目录 一、十七项医疗核心制度2 二、患者十大安全目标2 三、三级医师查房制度3 四、疑难病例讨论制度4 五、术前讨论制度4 六、死亡病例讨论制度5 七、手术安全核查制度5 八、危急值报告制度6 九、临床用血管理制度7 十、维护患者合法权益管理制度10 附件1：患者知情同意签署制度11 附件2 ：病情资料保管与保密制度12 附件3：患者隐私保护措施、场地和设施清单12 附件4：医方对替代治疗方案的告知内容12 附件5：高危诊疗风险告知13 附件:6：新版知情同意书目录13 十一、肿瘤规范化诊疗管理制度14 十二、肿瘤多学科综合门诊管理制度16 十三、肿瘤内科治疗管理制度16 十四、肿瘤放射治疗管理制度17 十五、患者病情评估管理制度17 十六、临床路径单病种管理制度18 十七、住院时间超长患者管理制度20 十八、围手术期患者安全管理制度21 十九、非计划再次手术管理制度22 二十、手术部位识别标示制度22 二十一、病历书写规范应知应会24 1 一、十七项医疗核心制度 1．首诊负责制度 2．三级查房制度 3．会诊制度 4．分级护理制度 5．值班和交接班制度 6．疑难病例讨论制度 7．急危重患者抢救制度 8．术前讨论制度 9．死亡病例讨论制度 10．查对制度 11．手术安全核查制度 12．手术分级管理制度 13．新技术和新项目准入制度 14．危急值报告制度 15．病历管理制度 16．抗菌药物分级管理制度 17．临床用血审核制度 二、患者十大安全目标 目标一：确立查对制度，识别患者身份。 目标二：确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。 目标三：确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 目标四：执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 目标五：特殊药物的管理，提高用药安全。 目标六：临床 危急值 报告制度。“ ” 目标七：防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。 目标八：防范与减少患者压疮发生。 目标九：妥善处理医疗安全（不良）事件。 目标十：患者参与医疗安全。 2 三、三级医师查房制度 1．各临床科室必须实行三级医师查房制度。原则上一级医师 （经管医师）为 住院医师 ，二级 医师为 主治医师 ，三级医师为 主任医师或副主任医师 。 2．对新入院患者，一级医师应在入院 8 小时内查看患者；二级医师应在 48 小时内查看患者 并提出处理意见；三级医师应在 72 小时内查看患者并对诊断、治疗、处理提出指导意见。 3．一级医师实行 24 小时负责制，至少早晚各查房 1 次；二级医师每日至少查房1次；三级 医师每周至少查房 1 次，并每 两周1 次进行一次大查房；对急危重患者，一级医师应随时 观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师临时检查患者。 4．一级医师查房应掌握经管组患者基本情况，对急危重 、疑难、待诊断 、新入院（8小时内）、 手术后患者重点查 ，出现病情危急变化及时查并报告上级医师；掌握和分析患者主诉 、病史 、 体检和辅助检查结果 ，提出初步诊断和进一步检查、治疗建议；核查医嘱执行情况和辅助检查 结果 ，给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查医嘱；询问检查患者饮食、睡觉等情况，征求患者 对医疗服务等方面的意见。 5．二级医师查房带领一级医师对本组患者进行系统查房，对 新入院 （48小时内）、 急危重 、 诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取一级医师汇报病史，审查病历并进 行点评，补充 病史和体征，及时纠正病案中的错误和缺陷；分析诊断与鉴别诊断、检查和 治 疗方案 、病情进展预见性和防范措施等；核查医嘱执行情况及治疗效果；了解患者对医疗、护 理、饮食等方面的意见。 6．三级医师查房重点对新病人（72小时内）、 急重危 或 疑难 患者的诊断和治疗计划提出 明确意见，对急重危患者应连续 3 天查看；决定重大手术及特殊检查治疗方案；决定患者会 诊、出院或转院。 7．主治医师决