急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征急诊鉴别诊疗指南.doc

急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征急诊鉴别诊疗指南 【临床表现】 急性肺损伤（ALI）是指严重感染、创伤、休克等原因引起的以肺实质损伤为主要表现的综合征，包括从轻到重度的全部病理生理过程，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是重度ALI。 ALI和ARDS发病迅速，控制难，常在发病因素攻击后几小时发病，水肿后最早36小时可发生肺纤维化。最常见症状是呼吸窘迫，即气急、呼吸次数增快，严重低血氧，对氧治疗不敏感；胸部影像学早期双肺弥漫性渗出，且肺内阴影有重力依赖性现象，高分辨率CT可以发现肺部斑片阴影主要位于下垂肺区。 【病因及主要病理生理改变】 ALI和ARDs病因很多，最常见为间接性肺损伤，感染是常见病因，脓毒血症临床综合征合并ARDS者可高达35％～45％。其他原因有休克、创伤、误吸有害液体、吸入损伤性气体、药物如麻醉药过量、代谢性疾病如糖尿病酮症酸中毒、多次大量出血、DIc，妇产科疾病如子痫、羊水栓塞其他疾病如急性胰腺炎、结缔组织病、器官移植等。 多种细胞和炎症介质参与了肺损伤的发病，目前认为肺细胞损伤、细胞因子网和增生性反应可能在AI。I和ARDs发病中起重要作用。 【院的急救】吸氧，尽早送人医院。 【急诊检查】 血氧饱和度监测。 动脉血气。 胸部影像学，必要时可做HRCT。 心电图，必要时心脏彩超明确心脏功能。 原发疾病的相关检查，右重症感染查血常规、血培养、肝肾功能等。 【诊断要点】 有发病的高危因素。 急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫。 低氧血症，ALI动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）300mmHg；ARDS时PaO2 /FiO2200mmHg. 胸部影像学显示双肺浸润影。 【急诊治疗】 1．机械通气 机械通气是AI』l和AR[)S的主要治疗手段。对于AI。I患者以及较轻的．ARDS患者可以首选无创通气，如不能维持氧合，及时更改为有创通气；一般选择小潮气量以及适当的PEEP治疗手段，还有允许性高碳酸血症策略以及反比通气、俯卧位通气、部分液体通气也可以应用；新的治疗方法如肺复张手法也开始在临床中试用，即选用高于常规平均气遭压的压力一般25～40(：mtl。o持续较短时问约15～30秒，使更多萎陷肺泡复张。 2．原发病的治疗 在维持肺基本通气换气情况下，尽快对原发病治疗。 3．多脏器功能不全治疗。 4．药物治疗 ①糖皮质激素：不提倡早期大量应用，在纤维化期(起病5～lO天)或血液中、肺泡灌洗液中嗜酸细胞增高以及脂肪栓塞、卡氏肺孢子虫肺炎是激素治疗的适应症； ②胶体溶液治疗：早期应用胶体会漏进肺泡内，晚期当肺泡和上皮细胞渗透障碍已经修复，应用胶体有利于肺间质内液体的回吸收；③外源性表面活性物质；④一氧化氮吸人；⑤抗氧化剂。 5．肺外支持 ①胃肠道防御功能维护；尽早胃肠道进食，给予胃肠道需要的活菌，同时给与谷氨酰胺等；②液体管理：在疾病早期肺脏“干一些”较好；③维持内环境稳定；④营养 支持。 6．抗菌药物合理应用 严重ALI和ARDS患者随着病情进展都会合并肺部感染，根据具体情况选择合适的抗生素治 疗。 【留观指征】 临床考虑存在ALI和ARDS均需要留观。 【住院指征】 1．ALI患者无创通气治疗短期内未好转。 2．所有ARE)S患者。 【出院指征】 1．脱离呼吸机，不吸氧血氧维持在平日水平。 2．原发疾病得到控制。 3．合并症得到控制。