急性腹痛鉴别诊疗常规.doc

急性腹痛鉴别诊疗常规 【临床表现】 (一)基本症状 腹痛起始时问；疼痛过程，进展情况；疼痛程度；放射痛；疼痛起始部位．转移；疼痛性质为持续性、间断性、逐渐减轻／加重，锐痛钝痛及绞痛；疼痛影响因素；疼痛与呕吐关系如疼痛先于呕吐．提示有外科指征。 (二)伴随症状 1．发热，寒战。 2．恶心，呕吐。 3．食欲不振，厌食，厌油，体重下降。 4．腹泻，便秘。 5．便闭，腹胀(肛门8h以上不排气、排便提示有梗阻)。 6．呕血，便血，黑便。 7．腰痛，血尿，排尿困难。 8．阴道出血，停经，月经不规则。 9．黄疸，皮疹。 10．肩部疼痛，胸痛，睾丸痛。 （三)体格检查要点 1．诊断未明时应反复查体。 2．生命体征 体温、血压(低血压提示病情非常严重)、脉搏，改变体位后生命体征变化。 3．一般情况 病容，面色，意识，营养状况，体位。 4．皮肤巩膜 黄染，脱水情况。 5．颈部 淋巴结，颈静脉。 6．肺部 呼吸音，胸膜摩擦音。 7．心脏 心率，节律，杂音，心包摩擦音。 8．腹部 (1)望诊：疤痕，外伤，静脉曲张，皮纹瘀斑，腹型。 (2)听诊：四个象限听肠鸣音(是否高调气过水声，是否消失)，振水音，血管杂音。 (3)叩诊：腹水征，叩诊音，肾区叩痛。 (4)触诊：腹壁压痛，肌卫，反跳痛，肿块，肝脾大小。 (5)特殊体征：麦氏点压痛， Murphy’s征，腰大肌征，闭孔肌征。 9．肛诊 有无包块，压痛，退出指套有无带血。 10．盆腔(下腹痛女性常规检查) 宫颈分泌物、触痛，子宫附件压痛。 11．四肢 水肿，紫绀，活动度。 (四)问诊要点 1．疼痛特点，伴随症状。 2．意识状况，叙述症状能力。 3．最近排便，排尿情况。 4．最近进食情况，胃肠功能状态。 5．女性月经史。 6．用药史(如激素、抗凝药物、抗血小板药物)。 7．既往手术史，外伤史，类似发作史，家族史。 8．询问系统病史 (1)心血管病史：冠心病，高血压病，心力衰竭。 (2)肺部疾病史：哮喘，慢性支气管炎，肺心病。 (3)胃肠道疾病史：消化性溃疡，肝硬化，胆石症，炎性肠病，既往内窥镜、放射线检查结果。 (4)泌尿系疾病史：肾衰，肾结石。 (5)其他：糖尿病酮症，脑血管意外，肿瘤病史。 【常见病因】 (一)病因 1右上腹 胆囊炎，胆管炎；十二指肠溃疡(穿孔，炎症)；胃炎；胰腺炎；肝炎，肝脓肿，肝淤血，肝肿大；膈下脓肿；肺炎，胸膜炎；肾绞痛，肾结石，肾盂肾炎；心绞痛，心肌梗死，心包炎。 2．左上腹 消化性溃疡；胃炎；胰腺炎；脾脏肿大，破裂，梗塞；膈下脓肿；肺炎，胸膜炎；心绞痛，心肌梗死，心包炎；肾绞痛。肾结石，肾盂肾炎；缺血性结肠炎；肠梗阻。 3．右下腹 阑尾炎；盆腔炎性病变；宫外孕，黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转，流产，子宫内膜异位；尿路感染，结石；结肠肿瘤，炎性肠病；憩室炎。 4．左下腹 憩室炎；盆腔炎性疾病；宫外孕，黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转，流产，子宫内 膜异位；尿路感染，结石；肠梗阻；腹主动脉瘤；炎性肠病，结肠肿瘤；粪便嵌塞。 5．弥漫性 腹膜炎；胰腺炎；肠梗阻；阑尾炎；肠系膜缺血／栓塞；十二指肠穿孔；急性胃肠炎；炎性肠病；腹主动脉瘤；急性尿潴留；中毒性盆腔炎疾病；尿毒症+糖尿病酮症酸中毒。 【院前处理】 1．注意患者生命体征。 2．血流动力学不稳定 (1)心电图，必要时心电监护。 (2)血流动力学监测。 【急诊检查】 (一)基本检查 1．血常规(尤其是白细胞计数和分类)。 2．尿常规。 3．肝肾功能，电解质，血糖。 4心电图 (1)40岁。 (2)冠心病高危人群。 （二）备选检查 1．可能需要手术或输血者 (1)凝血功能。 (2)乙肝表面抗原。 (3)HlV抗体。 (4)ABO血型和Rh因子。 (5)交叉配血。 2．淀粉酶和脂肪酶 怀疑胰腺病变。 3．心肌损伤标志物 怀疑急性心肌梗死。 4．妊娠免疫试验 育龄妇女下腹痛。 5．动脉血气 呼吸困难和怀疑酸碱平衡紊乱者。 6．鼻胃管 有上消化道出血、肠梗阻表现者。 7．胸部x线 除外肺炎、膈下游离气体。 8．立位和仰卧位腹平片：急腹症，肠梗阻患者。 9．腹部超声和盆腔超声 (1)胆道疾病诊断。 (2)胰腺、肝脏、肾脏疾病诊断。 (3)腔内积液(腹水，宫外孕、动脉瘤破裂)诊断。 (4)异位妊娠。 (5)卵巢囊肿，肿瘤，蒂扭转。 10．腹部CT和增强CT (1)怀疑血管损伤，腹主动脉病变。 (2)怀疑肠道和腹腔内出血。 (3)怀疑肝脾破裂。 11．其他 静脉肾盂造影，血管造影，消化道内窥镜，钡 【诊断和鉴别诊断】 (一)病因分析和处理思路(图1—7) (二)鉴别诊断 1