急性脑出血急诊鉴别诊疗指南.doc

急性脑出血急诊鉴别诊疗指南 【临床表现】 1．多数有高血压病史，中老年人多见，寒冷季节发病较多。大多在活动状态时起病。 2．突发剧烈头痛伴呕吐，多有意识障碍，发病时血压较高，神经系统局灶症候与出血的部位和出血量有关。 3．体检发现 (1)有程度不同的意识障碍，病情恶化时呈现中枢性呼吸、循环衰竭。瞳孔形状不规则、双侧缩小或散大、双侧大小不等，光反应迟钝或消失。脑膜刺激征阳性。眼底可见视网膜动脉硬化和视网膜出血，偶有视乳头水肿。可有上消化道出血、心律不齐、肺水肿等。 (2)局限性定位体征 1)壳核型出血主要有三偏征(偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍)、双眼同向凝视，左侧半球可有失语。 2)丘脑型可有偏瘫，偏身感觉障碍，双眼垂直性注视麻痹和会聚不能，瞳孔缩小。 3)脑叶型意识障碍轻，抽搐发作和脑膜刺激征多较明显，局灶体征因受损脑叶不同而异。 4)桥脑型昏迷深、瞳孔小、高热、呈去大脑性强直或四肢瘫(重型者)，轻型者有交叉性麻痹和感觉障碍、眼球运动障碍(眼外肌麻痹、同向凝视麻痹、核问性眼肌麻痹)。 5)小脑型为眩晕、眼球震颤、共济失调(轻型)，重型者昏迷、四肢松软等。 6)脑室型者针尖样瞳孔、昏迷深、高热和去大脑性强直。 【病因与发病机理】 高血压和动脉硬化是脑出血的主要因素，还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病(如再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜及血友病等)、感染、药物、外伤及中毒等所致。 具备脑血管病理改变的患者，一旦在情绪激动、体力过度等诱因下，出现血压急剧升高超过其血管壁所能承受的压力时，血管就会破裂出血，形成脑内大小不同的出血灶。 【院前急救】 严格卧床，避免不必要的搬动。 保持呼吸道通畅，严密观察意识、瞳孔及生命体征变化。 应用脱水药物。 【急诊检查】 头颅CT。 无头颅CT，可酌情行腰穿脑脊液检查。 检查血常规、肝肾功能、血糖。 心电图。 【诊断要点】 1．根据患者的临床表现。 2．颅脑CT可显示出血部位、范围、出血量，血液是否进入脑室系统，出血周围水肿及中线移位情况。 3．腰穿检查，脑脊液压力高，均匀血性脑脊液。 【鉴别诊断】 1．有意识障碍者，应与可引起昏迷的全身疾病如肝昏迷、糖尿病酮症昏迷等鉴别。 2．有神经系统定位体征者，应与其他颅内占位病变、脑膜脑炎、闭合性脑外伤鉴别；还应与脑梗塞、蛛网膜下腔出血等脑血管病鉴别。 【急诊治疗】 1．严密进行生命体征监护。 2．保持呼吸道通畅，必要时气管插管，行呼吸支持。 3．脱水降颅压，可选择应用20％甘露醇、速尿、甘油及地塞米松。 4．控制高血压，可选用硝普钠。 5．酌情应用止血药物，如6-氨基己酸、止血敏等。 6．注意维持水、电解质酸碱平衡。 7．防治上消化道出血、肺部感染、皮肤褥疮等并发症。 8．手术治疗，定位明确者，可经颅骨钻孔行脑内血肿穿刺抽吸术(壳核出血)，行侧脑室前角穿刺引流术(丘脑型破人脑室者、小脑出血)；壳核型、脑叶型、小脑型，可在脑疝前期或早期行开颅手术清除血肿。 【住院指征】发生急性脑出血患者均需住院治疗。 【出院指征】 1．已度过急性期，病情稳定。 2．生命体征平稳。 3．无并发症，或并发症已得到控制。